朝医保发〔2023〕9号
关于将定点零售药店纳入门诊统筹管理
监管意见的通知
各县（市）医疗保障局、各县（市）区市场监管局，市医疗保障事务服务中心：
根据《国家医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（国医保办发〔2023〕4号）和《辽宁省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）精神，现就纳入门诊统筹定点零售药店的监管意见通知如下：
一、加强门诊统筹医保服务协议管理
（一）补充完善医保服务协议
医保经办机构要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，及时修订医保服务协议或签订补充协议，针对门诊统筹特点完善医保经办规程，细化医保管理各项措施。要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监管考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。
（二）落实实名制就医购药管理规定要严格落实实名制就医购药，严肃查处冒名顶替就医、购药等行为。因长期卧床及行动不便等身体原因确需由他人代购药品的，持就医人和代购人员有效证件（身份证、社保卡、驾驶证、医保电子凭证等有效证件之一即可）购买药品，并在他人持卡购药登记簿登记后购药结算。对他人持卡购药漏填、不填的，视情节轻重，按相应条款处理。
（三）严格落实购销存管理规定定点零售药店的购销存要做到账账相符，账实相符，按月向医保部门报送购销存盘点表。逐步推进定点零售药店购销存系统的接口改造工作，实现购销存数据实时上传医保平台，根据定点零售药店购销存实时数据与医保结算数据的实时比对分析，实现智能化监管。
二、强化费用审核，加大监管力度 一是要按照属地管理原则，强化医保经办机构费用审核责任。二是通过日常监管、重点检查、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为。加强智能监控规则库的建设，强化大数据技术应用，对定点零售药店全量医保基金结算单开展智能审核。定点零售药店要严格因病施治并出具处方，严禁虚假诊治、虚开药品，严格按照处方管理相关规定出具处方。
定点零售药店要加强处方审核，按规定保存处方，合理提供药品；严禁为参保人员转卖药品、套取现金、接受返还或其他非法获利提供便利；严禁把不属于医保基金支付范围的医药费用纳入门诊统筹基金结算；严禁销售通过非法渠道采购的药品，串换药品等。对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
三、强化部门协同，形成监管合力 要充分发挥与市场监管部门协同联动作用，形成监管合力，大力推进部门间联合执法和信息共享，对于违反有关法律法规的，依法依规严肃处理；情节严重，涉嫌违法犯罪的，移送公安机关。
四、畅通举报渠道，加强宣传曝光 全市医保部门、市场监管部门、定点零售药店要加强信息宣传，重点解读职工医疗保险门诊共济保障机制实施办法、医保基金监管法律法规和政策规定。畅通欺诈骗保举报投诉渠道，集中曝光一批在门诊共济实施后，出现的欺诈骗保和违法违规典型案例，形成震慑效果。朝阳市医疗保障局朝阳市市场监督管理局2023年3月1日（此件公开发布）
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