——国际帕金森和运动障碍学会对帕金森运动症状治疗策略的循证医学建议
国际帕金森和运动障碍学会(MDS)循证医学(EBM)委员会在《MOVEMENT DISORDER》(杂志影响因子7.072)上发表了最新循证医学综述，旨在通过回顾循证医学证据，更新对帕金森病运动症状的干预措施的建议。文章对发表于2011年1月至2016年12月31日期间，或发表于2011年1月之前，但既往EBM建议中未讨论过的干预运动症状的I级(EBM证据质量分级)研究进行综述。该EBM综述采用一种标准方法，即通过电子数据库(Medline，Cochrane图书馆)进行文献检索，并系统审查综述性文章及其他报告的参考文献。纳入研究的样本量不少于20例患者，治疗至少4周。从预防/延缓疾病进展、症状性单药治疗、左旋多巴基础上进行症状性联合治疗、预防/延缓运动并发症(运动波动和异动症)、以及治疗运动并发症五个方面探讨现有干预措施的作用，并根据其对临床实践的意义做出结论和建议。
在排除77项研究后，最终纳入143项新研究进行回顾。研究结果如下述内容及表格所示：
- 临床上尚无可有效预防/延缓帕金森病疾病进展的干预措施。大多数多巴胺受体激动剂(DA)用于预防/延缓疾病进展均无效。雷沙吉兰等MAO-B*制剂抑**对预防/延缓疾病进展的作用尚处于研究中。
- 对于早期帕金森病的单药治疗，非麦角类多巴胺受体激动剂、口服左旋多巴制剂、MAO-B*制剂抑**雷沙吉兰和司来吉兰等均临床有效。
- 对于早期/稳定期帕金森病的联合治疗，雷沙吉兰临床有效；但司来吉兰因证据不足，尚处于研究中。除此之外，非麦角类多巴胺受体激动剂、唑尼沙胺也临床有效。
- 对于优化帕金森病的一般或特定运动症状(包括步态异常)的联合治疗，卡巴拉汀可能有效，物理疗法临床有效；基于锻炼的运动策略训练和拼图锻炼也可能有效。
- 在预防/延缓运动并发症方面，尚无新研究证据，结论也无变化。
- 对于运动波动的治疗，MAO-B*制剂抑**雷沙吉兰、唑尼沙胺、沙芬酰胺(safinamide)均临床有效，而司来吉兰因证据不足，尚处于研究中。不仅如此，大多数非麦角类多巴胺受体激动剂、培高利特、左旋多巴缓释剂、左旋多巴肠内输注、恩他卡朋、奥吡卡朋(opicapone)、双侧丘脑底核(STN)和苍白球内侧部(GPi)脑深部电刺激术(DBS)治疗运动波动也临床有效。对于异动症的治疗，金刚烷胺、氯氮平、以及双侧STN DBS和GPi DBS临床有效。
表1a 早期帕金森病的治疗
早期预防/延缓疾病进展
临床有效
迄今为止尚无
无效
普拉克索，辅酶Q10，肌酸
调查研究中
- 司来吉兰，雷沙吉兰
- 罗匹尼罗
- 维生素D
- 锻炼
早期症状治疗
临床有效
- 非麦角类DA(吡贝地尔、普拉克索常释剂和缓释剂、罗匹尼罗常释剂、罗替戈汀)；麦角类DA(卡麦角林、培高利特)
- 左旋多巴制剂(常释剂、控释剂、缓释剂)
- MAO-B*制剂抑**(司来吉兰和雷沙吉兰)
- 抗胆碱能药
可能有效
- 非麦角类DA(罗匹尼罗PR)；麦角类DA(溴隐亭)
- 金刚烷胺
早期或稳定期帕金森病，需要在左旋多巴基础上进行联合治疗
临床有效
- 非麦角类DA(吡贝地尔、普拉克索常释剂和缓释剂、罗匹尼罗常释剂、罗替戈汀)
- 雷沙吉兰
- 唑尼沙胺
- 抗胆碱能药
可能有效
- 麦角类DA(溴隐亭)
- 金刚烷胺
调查研究中
- 司来吉兰
- “早期(发病4年内)”双侧STN DBS
有效的可能性不大
托卡朋
无效
恩他卡朋、沙芬酰胺(safinamide)
表1b 帕金森病的治疗：优化口服左旋多巴的联合治疗选择
治疗运动波动
临床有效
- 非麦角类DA(普拉克索、罗匹尼罗、罗替戈汀、阿朴*啡吗**间断注射)；倍高利特
- 左旋多巴缓释剂
- COMT*制剂抑**(恩他卡朋、奥吡卡朋)
- MAO-B*制剂抑**(雷沙吉兰、沙芬酰胺、唑尼沙胺)
- 左旋多巴-卡比多巴肠凝胶(LCIG)
- 双侧DBS手术(STN或GPi)
可能有效
- 麦角类DA(溴隐亭、卡麦角林)；非麦角类DA(阿朴*啡吗**输注)
- 伊曲茶碱(Istradefylline)
- 托卡朋
治疗异动症
临床有效
- 金刚烷胺
- 氯氮平
- LCIG
- 双侧DBS手术(STN或GPi)；单侧苍白球切开术
治疗特定/一般运动症状
临床有效
物理疗法
可能有效
- 卡巴拉汀(步态和平衡)
- 基于锻炼的运动策略训练(步态和平衡)
- 拼图锻炼(步态和平衡)
- 语言障碍治疗(说话和吞咽)
- 作业治疗
- 丘脑手术(DBS或丘脑切开术)(震颤)
调查研究中
- 盐酸多奈哌齐(步态和平衡)
- 哌醋甲酯(methylphenidate)(步态和平衡)
- 美金刚(步态和平衡)
- *麻大**素(cannibidiol)
- 基于技术的运动策略
- 针灸
- 重复经颅磁刺激(rTMS)
- 经颅直流电刺激(tDCS)
综上，当前帕金森症状的治疗选择还在不断增多。MDS 所作出的上述EBM建议有助于协助医生在治疗帕金森病患者时，选择个体化的干预措施。
参考文献：Fox SH1,2, Katzenschlager R3,Lim SY4, et al. International Parkinson and movement disordersociety evidence-based medicine review: Update on treatments for the motorsymptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2018 Mar 23. doi:10.1002/mds.27372. [Epub ahead of print]