作者：香港大学深圳医院风湿免疫科 余金泉主治医师
来源：“DrYuJQ”微信公众号
2015年历时两年时间完成的APLAR 类风湿关节炎（RA）治疗推荐正式发布，亚太地区的RA治疗，终于不用再完全被欧美以高加索人为研究背景的指南牵着鼻子走了，我们终于有了基于亚太地区人群循证医学研究的指南指导。
而2015年APLAR RA治疗推荐的执笔人，风湿免疫界的大神级人物（大咖已不足以形容他），香港大学医学院副院长Prof.Chak Sing LAU（刘泽星教授），正是笔者所在单位——香港大学深圳医院的顾问医师。C.S. LAU教授执笔，必属精品，那么，今天，就跟大家一起温故知新，一同复习APLAR RA treatment recommendations。
图为刘泽星教授（左三）、余金泉医生（左四）等在2015年第21届香港风湿病学会学术年会上的合影。
第一部分.RA总体治疗策略
推荐1.RA治疗的目标在于通过持续缓解或低疾病活动状态以达到维持患者身体功能及生活质量。
推荐2.RA的治疗应该由临床医生与患者共同决策，并且一旦诊断应尽早治疗。
推荐3.RA治疗方案的选择应以疾病活动证据和/或预后不良因素及合并症作为依据。
推荐4.RA预后不良因素包括：ACPA或RF阳性，ESR或CRP升高，影像学关节侵蚀或进行性损害。
推荐5.初诊RA或处于疾病活动期患者，应每1-3个月评估病情。
推荐6.应使用合适、使用标准化量化的疾病活动评分对病情进行评估。
推荐7.当患者进行生物制剂治疗时，有必要进行安全性监测。这里特别指出，对于亚太地区，临床医生不仅应该进行结核和病毒性肝炎的安全监测，还应该监测其他的机会性感染，包括真菌及寄生虫的感染。
推荐8.应对所有患者的疾病关节外表现、合并症情况、感染情况包括结核及乙肝。并且应该了解患者接种疫苗的情况及身体特殊状态如妊娠或哺乳期等。
推荐9.如疾病持续缓解6个月，应逐步减少激素及NSAIDs的用量，直至停用。
推荐10.停用NSAIDs、激素和生物制剂后，患者持续缓解时间超过6-12个月，经临床医生与患者共同决策，可逐步尝试减少传统DMARDs的用量。
第二部分.NSAIDs的作用（包括COX-2*制剂抑**）
推荐11.NSAIDs和COX-2*制剂抑**应尽量使用最低有效剂量，并且在病情允许情况下尽量短时间使用。
第三部分.糖皮质激素的作用
推荐12.不推荐使用口服糖皮质激素单一用药。
推荐13.口服糖皮质激素可考虑与传统DMARDs联用用于活动期RA的控制。
推荐14.早期RA，传统DMRADs基础上联合小剂量激素（泼尼松≤7.5mg/D）可以有效减少影像学进展。
推荐15.如临床允许，激素的应用应尽量保持最低有效剂量并且尽可能最短的使用时间。
第四部分.传统DMARDs的作用
推荐16.一旦确诊RA，应尽快使用传统DMARDs（单一用药或联合用药）。
推荐17.甲氨蝶呤是cDMARDs中的一线治疗药物，被认为是治疗RA的锚定药。
推荐18.对甲氨蝶呤不耐受患者可选择其他cDMARDs，如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹。
在部分亚太国家，还可以选择布西拉明、艾拉莫德、硫唑嘌呤、注射用金制剂和他克莫司等。
推荐19.治疗前基线资料：使用甲氨蝶呤前应进行全血细胞计数、肝肾功能、病毒性肝炎血清学、胸片检查。
推荐20.活动期RA，尤其有预后不良因素患者，应联合使用cDMARDs。
推荐21.联合治疗方案应包括锚定药甲氨蝶呤在内，除非存使用禁忌或不耐受。
推荐22.对甲氨蝶呤单药治疗无应答的患者，三联治疗是有效的选择（三联治疗一般指甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹）。
在TACIT研究也提示联合使用甲氨蝶呤和来氟米特效果与甲氨蝶呤联合TNF-a*制剂抑**相当。
推荐23.一旦开始治疗或调整治疗方案，应每1-3个月进行一次疾病评估，直到病情稳定、缓解或低疾病活动。
推荐24.病人病情稳定、缓解或低疾病活动，可每3-6个月进行一次疾病监测。
推荐25.治疗失败的定义：合适剂量的两种cDMARDs联合治疗6个月仍未达到疾病缓解或低疾病活动，认为cDMARDs治疗失败；被认为cDMARDs治疗失败的药物之一必须包括甲氨蝶呤，除非甲氨蝶呤存在使用禁忌。
第五部分.生物类缓解病情药物的作用
推荐.26 患者对cDMARDs应答不良或不能耐受时，可以使用bDMARD治疗。
应答不良的定义为：标准剂量连续使用两种cDMARDs治疗6个月后（至少应使用2个月，除非发生显著的不良反应，限制了治疗剂量和持续时间），关节肿胀数≥3且DAS28＞3.2。
推荐27. 病情活动且存在预后不良因素的患者，可考虑早期应用bDMARD。
推荐28. 在开始bDMARD治疗前应获悉患者相关信息，包括活跃的感染或现症感染、合并症如恶性肿瘤、疫苗接种情况、怀孕，以及可能存在的禁忌症。
推荐29. 开始bDMARD治疗前，所有患者均应排查结核、乙肝、丙肝的感染。
推荐30. 活疫苗的接种，应在开始bDMARD治疗至少4周前进行。
推荐31. 单药治疗或联合甲氨蝶呤/cDMARDs：bDMARDs在联合甲氨蝶呤用药时效果更显著。
推荐32. 对于符合使用bDMARD的患者，可选药物包括TNF拮抗剂、阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗。
推荐33. 使用一种bDMARD治疗满6个月未能达到疾病缓解或低疾病活动状态患者，建议更换另外一种bDMARD。
推荐34. 药物减量
对于获得缓解的患者，应考虑下调治疗剂量。
治疗后持续缓解超过12个月，bDMARDs可考虑减量。
推荐35. 合并结核感染
开始bDMARD治疗前应进行结核筛查。
存在潜伏结核患者应接受预防性抗结核治疗。
活动期结核患者，在开始bDMARD治疗前应给予适当的抗结核治疗。
推荐36. 合并肝炎感染
开始bDMARD治疗前应进行乙肝和丙肝的筛查。
活动期或未接受治疗的慢性乙肝感染患者及活动期丙肝感染患者，应避免使用bDMARD。
推荐37. 活跃的感染
活跃的感染患者为使用bDMARDs的禁忌症。
基于临床判断一旦怀疑存在感染，bDMARD应马上停用，并接受合适的治疗。
推荐38. 妊娠期哺乳期患者，全面权衡利弊后，可慎重使用bDMARD治疗。
推荐39.疫苗接种
据病情，如情况需要，应至少在开始bDMARD治疗4周前进行疫苗接种。
使用bDMARD治疗患者，应避免使用活疫苗或减活疫苗。
第六部分.托法替尼的作用
推荐40. 如bDMARD治疗失败，可以考虑选择托法替尼治疗。
托法替尼在国内（大陆地区）尚未上市，但在中国香港已经有不少的应用经验。笔者曾就托法替尼应用经验与英国爱丁堡皇家内科医学院荣授院士、香港剑桥风湿免疫专科门诊创办人ML Kwok（郭文亮）医生进行过深入交流，他的临床实践认为，该药对于cDMARDs治疗反应不足或不耐受的中度至重度活动性RA患者的治疗疗效确切，对bDMARDs治疗应答不佳的患者，总体治疗经验效果也不错。
图为余金泉医师、张丽君顾问医师、ML Kwok医师（由左至右）在参加深港生物制剂及JAK*制剂抑**研讨会前参观港大医院风湿免疫科时留影。
对2015APLAR RA治疗推荐的介绍到此就全部结束了。想要进一步与余医生探讨？欢迎关注余医生新浪微博“余金泉主治医师”，更多知识更新及科普信息，欢迎关注余医生个人公众号“DrYuJQ”。