妊娠期和哺乳期是女性一生中十分重要和特殊的时期，在这两个阶段内，女性各个器官、组织会发生生理性的变化，对于药物的吸收和代谢是不同于平时的，用药不仅涉及母亲，还影响胎儿、婴儿安全，所以如何正确选择药物尤为重要。
在皮肤科门诊，常常会遇到孕妇或哺乳期的妈妈因皮肤疾患前来就诊或咨询，皮肤科医生通常会遵循“能外用就不口服”的原则，但妈妈们仍然还会担心外用药的安全问题，比如
“这支药膏擦多少量是安全的？”
“我擦了药多久能给宝宝喂奶？”等等。
下面将针对妈妈们常见的困惑，对妊娠期和哺乳期的外用药物安全性一一进行介绍。
妊娠期
全球妊娠期用药调查的系统评价结果显示，高达60～90%的妊娠期妇女需要使用药物，平均2～4种，最多高达8种。
妊娠期因为母体血流量增加，白蛋白下降，故游离药量增多，药物清除半衰期延长，肝脏解毒功能降低，此时药物吸收加快，吸收量有不同程度的提高。
另一方面，胎盘具有屏障作用，脂溶性高、分子量小、非离子化、蛋白结合低的药物容易通过。
值得注意的是，用药时间对于判断是否安全十分重要，妊娠早期受精卵还没有分化，药物的影响分“全”或“无”两种结果，一是自动死亡流产，二是影响很小，此时的细胞如果能够自动修复损害存活下来，那么胚胎就没有问题。
到第3～8周，是各器官、系统分化的关键时期，此时用药需慎之又慎；到孕中期各组织虽已分化好，但也只是说相对安全，此时母体药物代谢速率和胎儿不一样，可能会造成功能上的损伤。
孕晚期也仍要慎重，有些药物可引起出血、高胆红素血症等问题。
国内主要参考的是美国FDA分级，根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。
- *级A**指妊娠期患者可安全使用，动物实验和临床观察未见对胎儿有害；
- B级指动物实验显示对胎儿有危害，但临床未能证实，或者动物实验未发现致畸作用，但在孕妇缺乏临床资料验证，有明确指征时慎用；
- C级为在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏数据资料，应充分权衡利弊是否选用；
- D级为临床有资料表明对胎儿有害，应避免使用，但当孕妇急危重症时谨慎使用并密切随访；
- X级是必须禁用的。
妊娠期用药尽可能选择A、B 类药，C级药物需权衡利弊，并在医生的指导下慎重使用。
皮肤科用药种类繁多，孕妈妈该如何选择安全的药物？
首先，过敏或瘙痒性疾病如皮炎、湿疹,是孕妇最常遇到的问题，很多孕妈妈顾虑重重，不敢用药而延误病情，甚至好几个月因为瘙痒而失眠，这对胎儿的发育并无益处。
由于不可能在孕妇中进行临床观察实验，只有动物研究资料参考，所以糖皮质激素被归为C类药物，但已有研究指出，母体局部使用糖皮质激素与出生缺陷、早产、死胎等不良事件并无关联；
而在孕期使用强效或超强效激素累计超过300g（市面上常用的规格是10g一支，一般情况下孕妇在孕期累计使用30支强效激素药膏几乎不太可能）方可能导致出生低体重儿的风险；
因此建议首选弱效和中效外用激素（如地奈德乳膏等），注意不宜大面积、长时间使用或封包治疗，避免过多吸收。
同样，另一类常用于皮炎、湿疹的外用钙调磷酸酶*制剂抑**，他克莫司和吡美莫司也因缺乏足够的人类临床数据，归为C类用药，需权衡利弊，并在医生的指导下慎重使用。
对于患银屑病的孕妇而言，外用糖皮质激素仍是一线治疗药物，其次是卡泊三醇、蒽林等C类药物。
有些准妈妈在妊娠期间由于皮脂腺分泌旺盛，出现*疮痤**加重的情况，此时可以选择B类外用药物，如克林霉素、红霉素等，而维甲酸类制剂应尽量避免使用。
如果在未知怀孕的情况下使用，知道后立即停药即可，不需过度担心对胎儿的影响。
在已知怀孕的前提下，建议不使用维a酸类产品。
哺乳期
哺乳期的用药分级并未统一认识，目前广泛被接受和使用的是美国儿科学Hale教授提出的“L”分级（lactation，哺乳）。
哺乳期间患皮肤病，和口服药相比，外用药是较为安全的一线选择。
激素类药物仍然推荐弱中效制剂，其他外用药的选择可参考前面提到的妊娠期用药。很多产后的妈妈会遇到产后脱发的烦恼，此时局部外用米诺地尔搽剂是安全的。
此外，外涂药物应在哺乳之后立即使用，避免直接用于乳头，如此处必须用药控制病情，那么下次哺乳前一定要注意认真清洁乳头。
总而言之，许多外用药物是孕期和哺乳期妈妈治疗皮肤病时较为安全的首选治疗方案，少量合理的使用并不会引起严重的副作用。特殊时期，应该到医院咨询专业的皮肤科、产科或优生遗传科医师。
参考文献
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作者：陈方如 桂林医学院附属医院皮肤科副主任医师
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