本文来源：孙明晓．老年糖尿病医学营养治疗指南解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（12）：5-7．

作者单位：北京医院营养科、内分泌科

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2014/V6/I12/5

糖尿病是目前全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一，患病人数正以惊人的速度增长。据国际糖尿病联盟 2009 年 5 月 18 日官方报道，当年全球有超过 2.5 亿人患糖尿病，预计 2030 年，糖尿病患者将增长至 3.8 亿，且大部分将集中于发展中国家 [1]。中华医学会糖尿病学分会于 2007 ～ 2008 年对中国 14 个省市自治区的 48 431 名 20 岁以上人群进行糖尿病筛查，结果显示，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为 9.7% 和 15.5%，以此推算中国受糖尿病影响的人群为 9240 万人 [2]。而据 2013年的最新研究报道，中国成人糖尿病患病率已达11.6%[3]。糖尿病属于增龄性疾病，在两次大型的流行病学调查中，我国≥ 60 岁的老年人糖尿病患病率均在 20% 以上，是＜ 40 岁人群患病率的 5 ～ 6倍 [2,3]。2014 年 1 月国家统计局数据显示，我国目前≥ 60 岁的老年人占人口总数的 14.9%，预计至2030 年，该数值将达到 25%。届时，我国在全面进入老龄化社会的同时，以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病也将成为威胁老年人的主要健康问题。

营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施 [4]。2010 年，由国内糖尿病和临床营养领域的权威专家根据糖尿病医学营养治疗（MNT）的循证医学证据以及科学研究进展，结合中国糖尿病的流行病学特点和营养现状，共同起草了我国首部糖尿病医学营养治疗指南。2013年启动《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》（以下简称 2013版指南）的修订版工作已基本完成。MNT 的总体目标是在保证患者正常生活和儿童、青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛 β 细胞负荷，延缓并减轻糖尿病及其并发症的发生和发展，进一步提高患者生活质量。

老年糖尿病是成人糖尿病的一种特殊状态，具有症状不典型、并发症多、致残和致死率高以及药物治疗复杂等特点。基于老年人饮食习惯、器官功能衰退以及健忘等因素，应对老年糖尿病患者给予更科学、合理的营养指导，发挥饮食管理作为糖尿病基础治疗的作用，纠正认识偏差，达到协助控制高血糖、减少糖尿病并发症发生、减少药物使用、维持理想体重的目的，使大多数患者与正常人同样生活。

老年人群既是慢性非传染性疾病的高发人群，同时也是普遍关注自身健康的人群。总体来说，老年糖尿病患者实施饮食控制的意识更强，配合更积极。本院针对营养门诊的糖尿病患者分析发现，老年糖尿病患者的血糖控制较非老年糖尿病患者更好，同时平均体质指数（BMI）水平较低。近年来，老年人 BMI 与死亡率的关系令人关注。一项覆盖近 20 万人，平均随访 12 年的大型荟萃分析显示，BMI 为 24 ～ 31 kg/m2 死亡风险较低，BMI ＜ 23kg/m2 者死亡风险较 BMI ＞ 33 kg/m2 者更高 [5]。在日本老年糖尿病患者中进行的 BMI 与死亡风险关系的研究结果也显示，当 BMI ＜ 18.5 kg/m2 时死亡风险显著增加，这种趋势在＞ 75 岁老年患者中更加明显 [6]。

随着年龄的增加，人体肌肉量逐渐减少，同时伴有脂肪量的增加。在此过程中，如果没有适度的能量及蛋白质营养支持，容易发生少肌症，成为老年人体重降低的主要原因。既往研究也显示，老年糖尿病患者以腰臀比和体脂百分比等为代表的肥胖相关指标与非老年患者相似，而肌肉质量和力量均低于非老年糖尿病患者。因此，对老年糖尿病患者的营养治疗应重新审视并适度把握。

与 2010 版指南相比，2013 版指南指出维持一定体重对老年患者的重要性，不再强调对超重者给予减重饮食，同时，针对总能量及蛋白质的摄入的建议更为积极和明确。在总结近期国外研究成果的基础上，2013 版指南建议老年糖尿病患者总能量摄入应为每日每理想公斤体重 30 kcal。既往数据也显示超重的老年糖尿病患者每日总能量摄入约为每理想公斤体重 31 kcal，提示该能量摄入标准可能是维持老年患者体重良好的基本需求。优质蛋白质的合理摄入是维持肌肉质量的另一关键饮食因素。摄入优质蛋白质对肌细胞内物质合成、减轻年龄相关的肌肉萎缩很重要。Morais 等 [7] 对多项氮平衡的研究发现，老年患者摄入较高量蛋白质可以对减少的能量进行补偿，改善胰岛素分泌，减轻年龄相关的肌肉萎缩。也有研究证实，老年人每日摄入蛋白质低下会增加肿瘤以及全因死亡发生的风险 [8]。2013 版指南建议老年糖尿病患者蛋白质的摄入量应为 1.0 ～ 1.3 g/（kg•d），其中应以优质蛋白质为主。优质蛋白质包括动物蛋白及植物蛋白中的大豆蛋白。由于动物蛋白富含饱和脂肪酸，其对健康的影响一直饱受争议。大豆蛋白同属优质蛋白质，不含饱和脂肪酸，富含异黄酮及植物甾醇，可以减少胆固醇的吸收，应提倡食用。研究显示，50 ～ 65 岁的中年人摄入中量以上的蛋白质可以增加肿瘤及全因死亡的风险，但仅表现为动物来源的蛋白质，在总能量一定的前提下，摄入植物来源的蛋白质则可以降低该风险 [8]。由于老年是中年状态的延续，有理由相信 50 岁以后的饮食习惯可能会影响老年阶段的健康。

糖尿病肾病是老年患者在选择蛋白质种类和量时的另一顾虑。2013 年发表的《美国成人糖尿病管理营养治疗推荐》[9]，对微量和大量蛋白尿的糖尿病肾病（Ⅱ期和Ⅲ期）患者不建议低于常规蛋白质的摄入量。因为有证据显示，限制蛋白质的摄入既不能改善血糖及大血管病变危险因素的控制，同时也不能延缓肾小球肌酐清除率下降的进程。除重点更新总能量及蛋白质的摄入建议外，2013 版指南再次强调了碳水化合物在老年糖尿病患者营养支持中的重要作用，指出碳水化合物应为能量供应的主体，需占总能量摄入的 45% ～ 60%。

由于老年人胃肠功能自然退化及糖尿病植物神经病变导致的胃肠功能紊乱等多种原因会部分影响食物的消化和吸收，因此，碳水化合物可以快速分解供能的特点有利于保证老年患者能量供给的需求，并可以降低其在药物治疗中发生低血糖的风险。碳水化合物快速分解吸收后可以导致餐后血糖升高，这通常是患者的主要顾虑，因此，2013 版指南也建议患者可以适当选用富含膳食纤维，低血糖指数（GI）的食物。GI 定义为进食含 50 g 碳水化合物的食物后，2 ～ 3 小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食含等量碳水化合物的葡萄糖或白面包后的相应增幅。根据 GI 值＜ 55、55 ～ 75、＞ 75 分别将食物分为低 GI、中 GI 和高GI 食物。除 GI 外，摄入碳水化合物的数量对餐后血糖反应的作用更加重要。对于部分进主食后餐后血糖明显升高的患者，可以采取分餐或联合 α- 糖苷酶*制剂抑**或促泌剂等方法降低餐后血糖。

蔗糖是日常生活中常用的甜味添加剂，由一分子葡萄糖和一分子果糖脱水缩合形成的双糖，其 GI 约为 65，属于中 GI 食物。为提高患者生活质量，2013 版指南不限制蔗糖在老年患者中的使用 [10]。需要注意的是，使用时应将蔗糖摄入量作为总能量摄入的一部分统一计算。膳食纤维是一种不能直接被人体吸收利用的碳水化合物。有证据表明摄入膳食纤维可以延缓血糖和胰岛素的升高，改善老年患者血脂谱，降低心血管疾病的风险，美国糖尿病协会推荐膳食纤维的摄入量为 14 g/（1000 kcal•d）[11]。由于膳食纤维可以增加饱腹感，延缓胃排空，对于伴有植物神经病变累及胃肠功能的老年糖尿病患者也不建议过多食用，以避免低血糖的发生及影响营养物质和药物的吸收。建议富含膳食纤维的主食摄入不超过每日总主食摄入量的 1/3。

运动作为生活方式管理的重要组成在 2013 版指南中有所更新。研究显示，每周 3 次、每次 60分钟的中等强度（以达到最大心率的 60% ～ 75%为标准）有氧运动可明显改善随年龄增长出现的最大有氧代谢能力的下降，并可以降低老年糖尿病患者发生动脉粥样硬化的危险性 [12]，延缓与年龄有关的瘦体重减少，减轻中心性肥胖，提高胰岛素敏感性，同时，在减少能量摄入联合运动的情况下，机体对瘦素的敏感性也有改善 [13]，这些措施对老年糖尿病患者均有益处 [14,15]。由于糖尿病患者本身即为大血管病变高危人群，同时神经病变的存在会导致患者对异常症状的感觉下降或缺失，因此，对糖尿病患者，特别是老年糖尿病患者进行运动建议前，必须进行运动安全性评价 [16]，以避免运动中心肌缺血的发生。

随着对少肌症危害的认识，抗阻运动逐渐受到关注。以四肢骨骼肌参与为主的抗阻运动可以增加肌肉合成，或延缓肌肉衰减的速度。同时安全性好，对心肺耐力及运动关节功能要求也低，可以以多种形式完成。每次有效的抗阻运动带来的有益效应会持续 48 ～ 72 小时，因此每周进行约 2 次抗阻运动可以基本满足机体需求。有研究表明，定期给予老年糖尿病患者健康教育和饮食指导可以使糖化血红蛋白水平明显下降 [17]。

结合国内外糖尿病最新营养治疗指南，建议对我国老年糖尿病患者不进行过度的减重干预，要保证总能量、优质蛋白质和碳水化合物的摄入，维持理想体重。同时，在运动安全性评价的基础上，进行规律的有氧和抗阻相结合的运动，以改善身体结构，协助控制疾病，并提高生活质量。

参考文献（略）