【编者按】“铿锵中医行”学术沙龙第四十一讲以“王孟英与温热经纬”为议题，于2018年3月24日在北京中医药大学东直门医院举行。《温热经纬》为清代王孟英所著，其总结前人的理论和经验而不落窠臼，结合自身丰富的临床经验又有所创新，不仅在感染性疾病方面具有非常重要的借鉴意义，同时对临床各学科均有指导价值。本次邀请临床医家从如何继承和运用王孟英的学术思想展开了热烈的分析与讨论。
王孟英承先贤，集大成；《温热经纬》采各家，融寒温
【摘要】王孟英是清代著名的温病学家，《温热经纬》作为温病学名著，系统论述温病包括温热类和湿热类温病，在继承《内经》《伤寒论》基础上，全面总结了叶天士、薛生白等诸多温病大家的临床经验和学术思想，集诸家之大成，并结合自身临床实践加以创新，融合寒温理法于一炉，切合临床实用。全面学习、深刻领会王孟英的学术思想和治学理念，不仅有利于理解温病学理法，更有利于提高临床各学科疗效。
【关键词】王孟英；温热经纬；温病学；寒温融合
《温热经纬》是清代著名医家王孟英所著，在温病学学术发展过程中居于重要地位。王孟英祖上三代行医，一生坎坷，继承家学，潜心钻研《内经》、《伤寒论》诸书，并参阅金元四大家、吴又可、叶天士等前贤宏论，结合自身临证经验，著成《温热经纬》，集温病学之大成，完善了温病学诊疗体系，影响深远。如何理解《温热经纬》的理法方药，深刻领会王孟英的学术思想及治学理念，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家，对此展开了热烈讨论，现总结如下：
1.《温热经纬》内容丰富，集古今大成
刘宁博士：
《温热经纬》是温病学跨时代的著作，可说是一篇集历代医家大成的综述，从《内经》到《伤寒》，从金元四大家到明清温病学派均在其列，内容十分丰富。作者王世雄，字孟英，生于杭州，晚年居于秀水。一生坎坷，祖上三代行医，其父因病早残，发誓继承家学，精研岐黄。1852年著成《温热经纬》，收集了19世纪60年代以前的有关著作，可谓温病学集大成者。该书以轩岐、仲景之文为经，以叶薛诸家之辨为纬，故以经纬名书。本书共五卷，录方113首，引用40余位注家治学之精华。卷一论列《内经》有关温热暑病条文，并集中杨上善、王冰、林澜、尤怡、叶天士、吴鞠通、章虚谷、沈尧封等医家注释。卷二论列仲景《伤寒论》、《金匮要略》包括“辨脉法”与“平脉法”等相关条文，分“伏气温热”、“伏气温病”、“外感热病”、“湿温”及“疫病”，并附有注释。卷三论述了叶桂温热病理论，包括摘自《温热论》的“叶香岩外感温热篇”及《临证指南医案·幼科要略》的“叶香岩三时伏气外感篇”等。卷四则分列陈平伯、薛生白、余师愚等温病学家著述，包括 “陈平伯外感温病篇”、“薛生白湿热病篇”、“余师愚疫病篇”、“疫证条辨”四部分。卷五为方论，所收113首方剂，50多首来自张仲景，其余则为后世医家的方剂。方后汇集历代医家方论，并详加“雄按”，其中不乏真知灼见。本书不仅对前人温病学理论进行了较为全面、系统的整理总结，也充分表达了王孟英本人独到的学术见解，是一部非常有影响的温病学著作。
赵进喜教授：
王孟英上承《内经》、《伤寒》，兼学近贤，纵横古今百家，可谓温病学之集大成者，同时还非常重视理法创新。王孟英没有叶天士创立卫气营血辨证、吴鞠通创立三焦辨证那样独立的理论体系，却可位列“温病四大家”之一，主要原因就是善于学习，善于总结。《温热经纬》就是在传承伤寒之学的基础上，综论明清温病学诸家，并融合了本人多年临床实践的经验，实际上融合寒温的著作。《温热经伟》之外，王孟英还著有《霍乱论》等，提出了热霍乱、干霍乱、湿霍乱之名，并创立连朴饮名方。但从书中所列医案来看，除了应用连朴饮类方以外，大量选用张仲景之理中汤、五苓散、四逆汤等。此真实情况反映出王孟英基于实际、勇于创新与融合寒温的思想。
张保春教授：
王孟英为“温病四家”之一，非常了不起。《温热经纬》作为王孟英的代表作，体现了王孟英本人较高的学养，并回答了如何处理好继承与发展、传承与创新的问题。首先，王孟英重视中医学的文化性与技术性的传承与创新。撰写《温热经纬》，王孟英严格按照考据学的要求，不仅引经据典，总能站在古人研究的基础上，提出自己的独特观点。王孟英《温热经纬》继承诸代先贤学术思想，并提出创新性见解，突出了基于传承与临床实际的创新。赵梦龄《序》评价其“该博淹贯”，切合实际。其次，王孟英所撰写的《温热经纬》不仅仅是单纯引用温病学派的论述，也继承了古今各家之所长，包括《内经》、《伤寒》，以致金元名家之论。如王孟英清暑益气汤，就对李东垣的清暑益气汤进行修改，并否定了薛生白对清暑益气汤的理解。虽未列出清暑益气汤的方名，但将具体的药物组成及剂量列的清清楚楚，称其临床疗效可谓“无不应手取效”。可见，王孟英运用考据学的方法典籍通晓，所选方剂也都非常精当，所著按语也都将很多问题解释明白了。因此，王孟英可谓是中医学史上在继承与发展、传承与创新方面的一个大家，确实是卓然成家。
2.《温热经纬》理法方药完备，切合临床
刘宁博士：王孟英所著的《温热经纬》集温病学之大成，对许多概念进行辨析。首先，王孟英明确了暑邪的概念。指出“暑与热分为阴暑、阳暑，且暑必夹湿”存在问题。张洁古谓“静而得之为阴暑，动而得之为阳暑”。王孟英则明确指出：暑是阳邪，是夏季时令之气的名称，《内经》所说“在天为热，在地为火，其性为暑”，实际上都是热证，因此暑与热并属一气，病暑即是病热。张洁古以动静分阴暑、阳暑。张景岳认为因暑而受寒者为阴暑，受热者为阳暑。王孟英认为“暑即是热，寒即是冷，暑为阳气，寒为阴气”，给予批评。另外，喻嘉言认为“热蒸其湿是为暑”，张洁古认为“火湿合气为暑”。王孟英认为“暑”字从“日”，湿字从“土”，暑与湿本不同，虽可合而为病，相互夹杂，但不能说暑必夹湿。其次，王孟英还阐发了温病新感和伏邪的传变规律。指出新感是由表入里、由气及血、由卫到营的过程，而伏气温病是自里出表，从血分而达气分，两者相反。伏气病初往往舌润无苔垢，脉濡或弦或微数，口微渴，心烦恶热，即当投以清解营阴之药，邪从气分而化，苔始渐布，伏邪从营血到卫分，舌苔才能渐渐出来，才能清气分之邪。如果伏邪初起即血分证，舌绛咽干，甚至肢冷脉伏的假寒证，即热厥，即当大清热分伏邪，后必黄浊厚腻之苔渐生，伏邪深深盘踞，病邪不能一解而出，苔退舌净之后，过一二日，舌复干绛，正如抽蕉拨茧，层出不穷，还会出现营血分的症状，确实是临床有得之言。对于新感温病的受邪传变，叶天士曾有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，王孟英认为逆传是相对于顺传阳明而言，因温邪始从上受，病在肺卫，则不传变，如果由上焦肺经的气分而及中下二焦，太阴温病到阳明温病，由上及下，谓之顺传。包络位于膻中，肺经之邪不经外解，也不上行，心肺同居上焦，心包络为心之宫城，所以邪气才易袭人心包，就近侵袭。因此内陷心包、营分者为逆传。王孟英不仅阐明了逆传的内涵，还对新感和伏邪论述的非常精到。第三，王孟英还在切按胸腹及查痰方面积累了丰富经验。认为“温病必查胸脘部，若拒按者则先以开泄，若舌苔白口不渴，多夹有痰湿，化热者，宜橘皮、薏仁、薤白等等，若病重化热者，则用枳实、黄连、半夏，……舌质绛而神志昏迷，邪入心营，但见心下拒按者，内有痰湿，不可但投凉润之剂，需参与泻心汤辛开苦降法，以化痰湿”，颇能启发临床思维。其论痰：“痰湿内阻，苔成白色，自觉黏腻，湿邪有化热趋势，大温之药不能用，必用淡渗苦降微凉之剂；若口渴喜热饮者，邪虽化热，而痰饮内盛，宜黄连温胆”。切合临床。另外，王孟英还指出舌纯绛鲜泽，虽为热入营分之征，而实际上可兼有痰阻之证，故舌面不甚干燥，如兼胸闷感者，更为有痰之依据，不必一定见有苔垢才为有痰之征。辨别痰沫性质，古人以黄稠为热，稀白为寒，王孟英则认为这仅是言其大概，不可拘泥。以外感病来说，伤风咳嗽，痰随嗽出，频繁而量多，痰多稀白，如误作寒治而用温药，多致病情恶化。这是因为火盛塞迫，频咳频出，停蓄时间不久，故痰沫未至于黄稠。一旦火衰气平，痰出反缓慢而少，痰色反黄稠，因为火不上塞，痰得久留于气道，受其煎熬所致。所以黄稠之痰，火气尚缓而微，稀白之痰，火气反急而盛，对此当用辛凉解散，而不宜温热。可见，王孟英对温病兼痰的辨治，确有独到经验。第四，在治疗温病的指导思想上，王孟英认为无论邪在卫分或气、营、血分，概当以轻清透解为立法宗旨。对于温邪犯肺的治疗，他指出“温邪仅宜清解，上焦之治，药重则过病所”。他认为用药有极轻清平淡者，取效更捷，如真懂其道理所在，则药味分量或可权街经重，至于治法则不可改易。医者必先议病而后议药，所以温病邪在上焦必须用轻清之剂，这是一定不易的理法。若温病邪在气分，王孟英认为所谓清气即以轻清之品，宣展气化，如山栀、黄芩、括蒌、芦根等。邪在气分，不可贸然使用寒滞之药，且厚朴、茯苓等亦在禁例，明示温邪在气分者，既不可率投寒凉，亦不能过于温燥。若温邪邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，他认为以温热之邪自口鼻入，先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃，胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。可知益胃者，主要在于疏利其枢机，灌溉汤水，使邪气松达与汗液一起从外而解。一经战汗，病变可霍然痊愈。在邪入营分的治疗上，王孟英完全赞同叶天士“入营犹可透热转气”，即当用清营泄热之品，使其转出气分而解。至于邪入血分的治疗，王孟英主张宜用“晋三犀角地黄汤”代替《千金》犀角散以使血分热毒向外透解。另外，在温病斑出热不解的治疗方面，王孟英投以白虎加地黄法，认为对于此类病证，应清泄未尽之热、救已亡之液，若效法玉女煎，则“熟地、牛膝之品安可投之？”，因此当清泄气血热邪，方以白虎加地黄汤。由此可见，温病邪在卫气营血，王孟英皆主以轻清透解，其目的全在助驱邪以外出。温病邪从外解，除由汗而泄外，从二便而去也是病邪外出的途径，故王孟英认为脏热移腑的大便沽泄是邪有下泄之机，提出“不可妄行提涩”的治则。温热之邪，最易伤津劫液，因此，王孟英在辨治温病时很重视存阴，主张甘凉濡润、力戒温燥。认为凡治外感病证，须首先重视病人胃液盛衰，如邪渐化热，即当濡润胃腑，使胃气流通，则热邪有出路，津液不致进一步受伤，如此才可称为妙法，意即生津养液与驱邪外出相辅相成。
赵进喜教授：
王孟英确实融汇寒温学术，临床经验宏富。无论是从《温热经纬》所论，还是从《回春录》所载王孟英医案，均可看出其临床水平之高超。很多经验，至今还可启发临床思维。如王孟英提出瘟疫出现浮肿时禁用温补，联系到风水的越婢加术汤证，就很有价值。风水实际是指急性肾炎，又称链球菌感染后肾炎。烂喉丹痧，即猩红热，就最容易继发急性肾炎。猩红热继发水肿如何治疗？王孟英早已提到忌用温补。曾治疗一严重水肿的小儿，可见肉眼血尿、大量蛋白尿，错误辨证为脾虚，予补中益气汤加阿胶、槐花、生地、黄芩无效，后念及恩师张贵印老师治疗急性肾炎的五字诀——清、活、利、凉、补，即清热解毒、活血化淤、利尿消肿、凉血止血、滋补肾阴，针对急性肾炎进展期，法当清活利凉，投用银母苇白汤加味，予金银花、连翘、益母草、丹参、石韦、芦根、桑白皮等，患儿服用后疗效显著，尿蛋白转阴。因此王孟英所论疫病导致的水肿忌用温补非常正确。因此，我们不能在临床上见到水肿就予越婢加术汤类，应仔细揣摩病因病机，适时选用清热解毒、祛邪散风、祛风除湿、活血化瘀这些治法。还有，通过王孟英治疗霍乱的医案，我们不难发现其中很多都体现了连朴饮的思想，但实际上并非原方照抄。提示王孟英的成方，在一定程度上更多是倾向于表达一种理法，譬如“清暑热、益元气”的思想，又譬如连朴饮中运用了化湿、清热、理气的思路，不同于一般意义上的固定的成方。
况时祥主任医师：
王孟英所著的《温热经纬》是温病学派的一部经典著作，作为一名神经内科的中医临床医生，通过学习温病学的相关理论，将温病中“毒”的概念引入了神经内科领域，发现很有临床价值。王孟英提出的理法方药中涉及大量清热解毒之品，而清热解毒药本身可以对自身免疫性疾病中的异常抗体产生调节作用，并对胸腺的损伤有保护作用，所以临床有很大的应用空间。比如我们常应用《温热经纬》中的甘露消毒丹为底方治疗多发性硬化症、重症肌无力的患者。多发性硬化症、重症肌无力等神经科疑难症，多属中医“痿病”范畴，古有“治痿独取阳明”的治则，一是从脾胃论治，一是从湿热论治，因此将王孟英医案中温病学的相关理论运用进来，以清热利湿作为治疗*法大**，应用苦参、土茯苓、土贝母治疗，往往可以收获较好的临床疗效。当然，气虚者，配合应用大剂量黄芪，也是许多学者的经验。
朱立副教授：
王孟英所著的《温热经纬》，不仅在外感温热病方面对临床有较大影响，在内伤为主的疾病方案也具有较巨大的指导意义。曾接诊一位南方的年轻女性患者，对紫外线过敏，因假期反乡进食辛辣而出现面部红肿的症状，无外感症状，舌红，苔黄腻。辨证属湿热证或热毒为主，予犀角地黄汤加生地、赤芍、丹皮、知母、黄柏、茜草、紫草等药清营凉血，服药3剂后面部红肿消退。学习温病学对各科杂病临床，都有指导意义。
贾海忠教授：
《温热经纬》是一部伟大的作品，实用性强，从理法方药，到食疗药膳，内容丰富，全面而系统。首先，王孟英曾指出“暑必夹湿”应为“暑多夹湿”的理论，非常正确。无论患者感受到的病邪是物理性的热邪，还是暑邪，还是湿气，单纯从物理的角度来讲，湿度每增加1度，相当于体感温度增加4度，当热加上湿的时候，人会感觉特别热，所以热邪合并湿邪，更容易中暑。从生物学角度，没有水湿就没有生命，湿气重了微生物就繁殖生长的快，那么在夏天我们感受到这个季节微生物大量存在的时候，也就是我们所说的大多数的暑温病，而不是单纯的热导致的热射病。因此，中暑就是暑天这些湿热的微生物病邪，感染后导致的这一类疾病，不能简单的去用物理的原理解释。既然这样，王孟英关于“暑多夹湿”的论断一定是正确的。其次，王孟英指出在辨寒热的时候应首辨小便。只要小便是黄的，有热感，而且稠，一定有热。这种通过小便辨有热没热，很有临床价值。第三，关于甘露消毒丹的用法，虽说《方剂学》中对于该方的解释为湿热并重的主方，但实际上只要是湿热病均可用之，无非是清热药与利湿药配比的问题。王孟英认为甘露消毒丹是时温时疫之主方。从三焦辨证的角度出发，薄荷、连翘、射干、黄芩、川贝是主攻上焦，滑石、黄芩、木通主攻下焦，黄芩、茵陈、藿香、菖蒲、豆蔻主攻中焦，并且用豆蔻一味温药化湿，整个方子配伍得当，颇多妙用。临床上，通过调整剂量可治疗诸多疾病。而且甘露消毒丹同三仁汤一样，均可用于诸多自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等，这在王孟英的按语曾有论及。王孟英提出甘露消毒丹可并治水土不服诸病，而所谓的水土不服其实就是过敏性疾病。当然，王孟英的所有理论也并非全部正确，比如其认为“胃液已亡，热未退时，不可投以熟地、牛膝”，言之太过。实际上牛膝有祛邪作用，无论是清解热毒，还是清利湿热，都是一味非常好的药。
3.王孟英德艺双馨，富于求实创新精神
刘宁博士：
首先，王孟英所著《温热经纬》勤求古训，并突显了王孟英求实创新精神。书中引用历代先贤著作，而注释均是立足临床实际，尊古而不泥古。如王孟英在论述“平脉法”时，通过引用皇甫谧、朱肱、王安道、成无己、方中行、张路玉、章虚谷、叶天士、尤在泾、喻嘉言、徐大椿、周禹载等20位医家的注释，旁征博引，强调“平脉法”并非王叔和所增。如王孟英认为:“叶氏医案，乃后人所辑”，而《幼科要略》可能是叶天士手笔，多发前人所未发之处。另外，王孟英一生非常窘迫，居无定所，而勤于笔耕，《温热经纬》以外，还著有论食疗药膳的《随息居饮食谱》以及霍乱专书《霍乱论》，均为中医史上的佳作。其坚韧不拔的治学态度和勇于担当的崇高医德，非常值得我们学习。
赵进喜教授：
王孟英可谓融汇寒温的大家，可以说是一个善于学习的人，并且坚实地立足于临床实际。中医学强调整体观念，注重审症求因、辨证论治，无论是伏气温病，还是新感温病，是有痰还是无痰，都要根据临床症状来进行辨析。中医学最基本的思维方式还是以外揣内，还是根据临床表现来推测内在的病机，进而进行整体调节，个体化治疗。就临床用药而言，王孟英就常用滑石退热。联想到《金匮要略》治疗百合病变发热用百合滑石散，结合退热名方三仁汤、甘露消毒丹、桂苓甘露饮、六一散、蒿芩清胆汤、三石汤、黄芩滑石汤等，方中皆取用滑石退热。因此，大家在学习王孟英的《温热经纬》及其他医家著作时，应该善于思考，应从细处着眼，努力发现书中明确提到甚至言而未明的有用的知识。勤求古训，博采众长，才能造就大家。我们决不应该把自己禁锢于某一学派。所谓“熟读经典勤临床，多拜名师悟性强”，是包括王孟英在内所有医学大家共同的成才基础。
贾海忠教授：
王孟英的伟大，还表现在其高尚的医德。作为三世名医，行医数十年，从不敛财，绝对是一位慈悲为怀、具有仁爱之心的医家。通过学习王孟英的《温热经纬》，我们中医临床医生应该从中学习到以下几点：第一，王孟英作为温病学派的大家，首先是一个杂家，这就教育我们中医学子，不能把自己在某一领域局限起来，应该广泛学习医学知识，不但中医理论要扎实，西医基础更不容忽视，千万不能有仅靠一些浅尝辄止的知识“混碗饭吃”的思想。第二，任何著名医家都有自身的局限性，我们在学习古人的医书、医案时，应该把握中医学最本质的东西，要做到尊古而不泥古，学习任何中医学专著都应抱着去伪存真，去粗取精的精神去学习。如此才能真正做到传承与发展中医。
4.总结：
《温热经纬》被尊之为“温病学之集大成者”，是温病学习的入门之书。本书自成书后，流传颇广，屡被翻刻，至今已有30余种版本。该书不仅对多种温热病病因病机有很多理论阐发，而且在辨证治疗方面也有许多独到的经验。《温热经纬》所论理法与所在方剂，不仅可指导温热病临床，对解决多种现代难治病，也很有启发。王孟英理论联系实际，是临床实干家，医德高尚，医术高明，对整个温病学术多有建树，所以后人将他与叶天士、薛生白、昊鞠通并称为“温病四大家”。我们今天系统学习《温热经纬》，深刻领会王孟英的学术思想和临床选方用药经验，充分结合现代临床实际，必然有利于临床疗效提高。
赵进喜教授：
主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士后导师，首席专家。师从中医内科学专家王永炎院士、国医大师吕仁和教授。北京中医药大学东直门医院大内科副主任，中医内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。北京市高校教学名师，国医大师吕仁和教授学术继承人。
贾海忠教授：
原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。
张保春教授：
国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。主要研究方向为中医理论与临床关系。现为北京中医药大学教授、主任医师、研究生导师，中华中医药学会养生康复分会副主任委员（曾兼任秘书长十年），全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长，为北京中医药大学首届学生最喜爱的老师，朝阳区首批名医下基层指导老师。
刘宁副主任医师：
中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。
