替诺福韦酯是目前已上市，可获得的核苷酸类似物，对于很多乙肝患者来讲，实际上只要是符合乙型肝炎抗病毒治疗指征的患者，都可以首选替诺福韦酯。

当然这里面有些细节的问题，因为替诺福韦酯也有自己的不良反应，有自己最好的适用人群。

一、替诺福韦的作用机制

口服制剂为富马酸替诺福韦二吡呋酯，是一种一磷酸腺苷的开环核苷膦化二酯结构类似物，是活性成分替诺福韦的水溶性双酯前体药物。它首先经二酯的水解转化为替诺福韦，然后通过细胞酶的磷酸化形成二磷酸替诺福韦，是一种链末端终止剂。

二磷酸替诺福韦通过与天然底物5-三磷酸脱氧腺苷竞争，并且在与DNA整合后终止DNA链，从而抑制HIV-1逆转录酶和HBV逆转录酶的活性，进而抑制乙肝病毒和HIV-1病毒的复制。

二磷酸替诺福韦对哺乳动物DNA聚合酶a、β线粒体DNA聚合酶γ是弱*制剂抑**，因此，对人体正常细胞DNA影响较小。

二、替诺福韦的适应症

1. HIV-1 感染

富马酸替诺福韦二吡呋酯适用于与其他抗逆转录病毒药物联用，治疗成人 HIV-1 感染。

2. 慢性乙型肝炎

富马酸替诺福韦二吡呋酯适用于治疗慢性乙肝成人和 ≥ 12 岁的儿童患者。

对HIV-1或慢性乙肝成人和≥12 岁儿童患者(35kg或以上)推荐剂量为每次300mg，每日1次，口服，空腹或与食物同时服用。

三、替诺福韦最适合的人群

对于很多患者来讲，比如年轻的患者，在使用核苷酸以及核苷类似物抗病毒治疗的过程当中有生育的打算，此时我们可以推荐患者首选。

把原来的核苷酸或者核苷类似物抗病毒药物换成替诺福韦酯，因为替诺福韦酯属于妊娠的B级药物，也就意味着患者如果生育的话是可以使用的。

虽然之前临床在用替比夫定，但是替比夫定有比较高的耐药率，实际上它在妊娠当中也是比较安全的。

拉米夫定毕竟不是一个妊娠B类药物。替比夫定虽然是B类药物，但是由于耐药率的问题，如果妊娠期间使用，一部分患者可能会出现病毒耐药问题。

而替诺福韦酯在这方面是没有问题的，虽然目前它使用的时间不是特别长，但是实际上它在前期治疗艾滋病的过程中积累了非常好、非常丰富的经验。

艾滋病的妊娠妇女使用替诺福韦酯，妊娠过程当中孩子的安全性是没有问题的。

四、并不是所有情况下都需要使用替诺福韦

替诺福韦酯抗病毒效率很高，基因耐药屏障也很高，这也就意味着它不容易发生耐药，并且可以比较快速地把病毒抑制下去。但是并不是所有的患者在治疗过程当中，都需要去选择替诺福韦酯的。

比如有的患者目前在使用恩替卡韦，在使用的过程当中患者肝功能非常稳定，病毒也一直保持在阴性，整个检查结果都很好，处在疾病的稳定状态，对于这类患者，并不是说替诺福韦酯出来了，我们就一定要去替换它。

我们可以继续使用原来稳定治疗的这些核苷类似物进行治疗，如果出现问题我们再进行替换。

再有，有一些患者原本处于免疫耐受期，比如虽然病毒是阳性的，但是患者肝功能正常，没有家族史，家族当中也没有肝硬化、肝癌等病史，还有的患者没有任何异常指标，经过评估之后患者目前没有抗病毒治疗的指征。

那么，虽然我们有新的、好的药物出来了，并不意味着这部分患者也可以去使用，实际上他们使用的话肯定还是弊大于利的，所以并不推荐这类患者使用。

五、那些患者需要谨慎使用

虽然替诺福韦酯是目前各个指南推荐的抗乙肝病毒的一线药物，但是有一部分患者我们仍然需要谨慎使用。

比如年龄大于60岁的老年人，对于这部分人群我们肯定要仔细进行评估，评估患者的肾功能是否有问题，以及患者的骨骼状态。

对于原本就有骨病，比如骨质疏松、骨折，正在使用激素类的药物，或者使用某些导致骨质疏松的药物的时候，实际上这时也是不推荐替诺福韦酯的。

在同等条件下乙肝抗病毒治疗的两个一线药物恩替卡韦和替诺福韦酯，如果在有骨病的情况下，我们肯定还是选恩替卡韦。因为替诺福韦有引起骨矿物密度下降的不良反应。

再有一部分人群是有肾功能损害的人群，这时候我们也要仔细评估，然后来确定是否要选用替诺福韦酯。

比如患者有中度以上的蛋白尿，在选择药物的时候就要考虑这类患者最好不要使用替诺福韦酯，或者是他的肾小球滤过率小于60ml/min的时候，这时候我们要谨慎选择，或者需要调整给药剂量。

如果患者已经开始透析了，那我们在选择的时候如果有其它的药物，比如恩替卡韦或者TAF的话，我们也不考虑选用替诺福韦酯。