卵巢癌
3.1.上皮性卵巢癌的治疗
3.1.1.检查
3.1.1.1.初诊，怀疑卵巢癌时应做的检查
• 需要时，钡餐或结肠镜检查
• CA 125或其他肿瘤标志物
• B超
• 胸X片
• 血常规
• 肝肾功能
• 肿瘤家族史
• 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI
3.1.1.2.已经手术诊断或组织活检、细胞病理学证实
• 切片会诊
• CA 125或其他肿瘤标志物
• B超
• 胸部X片
• 血常规
• 肝肾功能
• 肿瘤家族史
• 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI
3.1.2. 预防性卵巢切除
• 5-10% 的卵巢癌有家族史，包括3种不同的遗传方式：卵巢癌；卵巢癌和乳腺癌；卵巢癌和大肠癌。
• 35岁以上有家族史，已经生育妇女，可以考虑作预防性卵巢切除。但预防性卵巢切除的作用尚不明确；少部分预防性卵巢切除者，仍然可以患与卵巢癌相似的腹膜癌。
3.1.3．治疗
3.1.3.1．初诊患者
• 全面分期基础上的TAH+BSO，大网膜切除
• 希望保留生育功能者，所有分级的临床IA或IC期，全面分期后可以做USO（分化I级，希望生育的女性，单侧附件切除有较低的复发率）
• 膈面需直视下活检；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检；以及任何癌疑部位活检
• 常规腹腔洗液脱落细胞检查
• 黏液性EOC切除阑尾，探查胃肠道和胰腺
• II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，IIIB期前病例需要手术分期
3.1.3.1.1．I 期EOC治疗
3.1.3.1.1.1．IA和IB，高分化或中分化:
• 观察随访
• IB中分化，可紫杉醇联合卡铂静脉化疗3-6疗程
3.1.3.1.1.2．IA和IB，分化III级；透明细胞癌；致密粘连；IC期（30%的复发率和死亡率）
• 系统化疗：铂类单药或与烷化剂联合。
铂类和紫杉醇，紫杉醇175mg/m2（3h）+卡铂 AUC 5，q3w，3-6个疗程。
3.1.3.1.2．II-IV期EOC治疗
3.1.3.1.2.1．手术
首次肿瘤细胞减灭术。IIIB期前需行手术分期。
3.1.3.1.2.2．化疗
• 诱导化疗
静脉化疗
腹腔化疗:残癌 > 1cm者直接静脉化疗；
残癌≤1cm者腹腔化疗4次后，静脉化疗（临床试验）。
腹腔化疗临床试验推荐方案和剂量
腹腔化疗：顺铂 50 mg/m2； VP16 100 mg/m2 /
静脉化疗：卡铂+紫杉醇 推荐剂量：卡铂AUC 5，紫杉醇 175mg/m2
顺铂+紫杉醇 推荐剂量：顺铂 70 mg/m2，紫杉醇 135mg/m2
q3w，6-8个疗程
维持化疗 Maintenance treatment
临床试验
巩固化疗 Consolidation treatment
临床试验
3.1.3.1.2.3放射治疗
• 临床试验
II-IV期EOC初治完成后
• 完全缓解者：可观察，或临床试验，或化疗（EBM2B），或二探评估（EBM3）。SLL阴性者，可随访或临床试验或化疗（EBM3）；阳性者，按复发癌治疗（1/3患者SLL +）。
• 部分缓解者，按复发癌治疗。
3.1.3.2外院初次术后已经诊断的患者
• 评估手术分期情况
3.1.3.2.1 I 期EOC治疗
• 初次手术完全，分期准确的患者，后续治疗同初诊。
• 初次手术不完全或未准确分期：检查无肿瘤者，再手术分期或接受6疗程化疗；怀疑有肿瘤者，分期手术。
3.1.3.2.2 II-IV期EOC治疗
• 恰当的初次手术，后续治疗同初诊。
• II－IV 期患者，未手术分期或有肿瘤残留者，再次手术.
3.1.4．观察随访（I-IV期完全缓解）
3.1.4.1 随访内容
• 2-4月/次，共2年；再3-6个月/次，持续3年；然后每年一次。
• 初治时CA125或其他肿瘤相关指标升高者，每次随访复查。
• 需要时血常规、生化检查。
• 查体包括妇科检查。
• 需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。
• 需要时胸片检查
• 家族史评估（先前未进行该项评估）
3.1.4.2 随访中出现的情况
• CA125升高且先前未化疗，或临床复发而先前未化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。后续治疗同Ⅰ- IV期初治患者。
• 临床复发且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，按复发癌治疗。
• CA125持续升高且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，观察至临床复发(EMB2B)，或按复发癌立即治疗(EMB2B)，或临床试验。
3.2.复发性上皮性卵巢癌的治疗
3.2.1. 手术
二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）
手术指证：① 缓解症状，提高生活质量；② 孤立复发病灶；③ 缓解期12个月以上。
有争议的指证： ① 缓解期3-12个月；② 2次以上手术者。③ 多个病灶者；④ 肝实质或肺实质转移。
3.2.2. 二线化疗（挽救化疗）
3.2.2.1. 铂类药物敏感者
• 联合化疗：卡铂/紫杉醇（EBM1），卡铂/多西他赛，卡铂/吉西他宾，顺铂/吉西他宾。
• 单药化疗：卡铂，顺铂。
• 病灶局限，首选手术治疗
3.2.2.2. 铂类耐药
• 非铂类单药化疗：多西他赛，依托铂甙（口服），吉西他宾，脂质体阿霉素，紫杉醇周疗，培美曲塞（pemetrexed），拓扑替康。
3.2.2.3. 铂类难治或泰素耐药：
• 六甲蜜胺(Altretamine)，卡培他滨(Capecitabine)，环磷酰胺(CTX)，异环磷酰胺(IFO)，伊立替康(Irinotecan)，马法兰(Melphalan)，奥沙利铂(Oxaliplatin)，紫杉醇，长春瑞滨(Vinorelbine)。
• 内分泌治疗：阿那曲唑（Anastozole），来曲唑(Letrozole)，亮丙瑞林(Leuprolide)，醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate)，他莫昔芬。
3.2.2.4. 腹腔化疗 病灶小，有腹水。
3.2.3 靶向治疗: 贝伐单抗。
3.3.低度恶性卵巢癌的治疗
3.3.1初诊患者
手术
• I-IV期希望保留生育功能者，全面手术分期基础上标准手术，保留生育功能手术（单侧附件切除），术后严密随访。
• I-IV期无生育要求者，标准手术（TAH+BAO，大网膜切除），包括全面分期。
• 非浸润性种植灶-----观察。
• 浸润性种植灶----观察（临床试验），或按上皮性卵巢癌化疗（EBM2B）
3.3.2外院初次术后
• 初次手术恰当、分期完全者，同初治患者。
• 未分期手术者：怀疑有病灶残留，再次手术分期；怀疑无病灶残留，不希望保留生育功能者再次手术分期或观察，非浸润性种植灶者再次手术分期或观察，浸润性种植灶者可观察（EBM2B）（临床试验）或按EOC化疗（EBM2B）。
3.3.3观察随访
• 2-6月/次，共2年；再3-6个月/次，持续5年；然后每年一次。
• 查体包括妇科检查。
• 保留生育功能者，B超检查。
• 初治时CA125或其他肿瘤指标升高者，每次随访复查。
• 需要时生化检查。
• USO者完成生育后，考虑全面手术（EBM2B）。
• 家族史
3.3.4. 复发：首选手术治疗
• 非浸润性种植灶-----观察
• 有浸润性病灶----按EOC化疗（EBM2B）
3.4.卵巢生殖细胞肿瘤的治疗
3.4.1.1. I 期无性细胞瘤
• 单侧附件切除
• 年轻希望保存子宫和对侧卵巢，以保留生育功能或继续妊娠者。
• 术前盆腔和主动脉旁淋巴结没有进行手术和病理分期者，术后应行淋巴造影或CT/MRI检查
• 完成分期的术后严密随访，不做化疗。未适当分期术后可观察或考虑辅助治疗，可选化疗或放疗。
3.4.1.2. I 期其他生殖细胞肿瘤
• 除高分化的未成熟畸胎瘤外，如胚胎癌、内胚窦瘤，术后常规化疗。5年生存率高，但文献报道保守的化疗仍然有一定的复发率。
• 与VAC （vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide）方案相比，PEB （cisplatin, etoposide, and bleomycin）方案复发率低，疗程短。
3.4.1.3. II-IV 期无性细胞瘤和其他生殖细胞肿瘤
• 常规TAH+BSO，大网膜切除，全面分期手术。但对年轻希望保存生育功能者可选单侧附件切除，术后辅助化疗。
• 初次手术治疗不完全者，术后辅助化疗，或行全面分期手术、术后化疗。
• 除个别患者不适宜化疗外，BEP方案化疗替代放射治疗。如果肿瘤有残留，通常给予3-4疗程的PVB或BEP化疗。
• IV期无性细胞瘤选择化疗，不用放射治疗。
3.4.2. 复发生殖细胞肿瘤
• 临床完全缓解，观察，指标初始增高，前2年每2-4月复查。
• 影像学发现肿瘤病灶、指标正常，可手术治疗或观察。手术切除病灶为坏死组织，可监测随访；为良性畸胎瘤，需要时CT或其他影像学检查；为肿瘤病灶，辅助化疗（EBM2B）或观察（EBM2B）。
• 持续指标升高且有明确肿瘤病灶，TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）方案化疗或高剂量化疗（强烈建议三甲医院治疗）。
• 复发无性细胞瘤，含铂类化疗通常有效，选或不选放射治疗。
• 无性细胞瘤以外的复发性生殖细胞肿瘤放疗无效，选择化疗。方案视先前的化疗而定。
• 铂类化疗无效者，VAC或ifosfamide/cisplatin挽救化疗仍然有效。
• 二次肿瘤细胞减灭术。
3.5卵巢间质肿瘤
• IA/IC期、要求保留生育功能者，行全面分期基础上保留生育功能手术。其他均行全面分期手术。
• I期：低危组可观察；高位组（如IC期肿瘤破裂，或I期分化差），可观察（EBM2B）或铂类为基础的化疗（EBM2B）或放射治疗（EBM2B）。
• II-IV期：铂类为基础化疗（按生殖细胞肿瘤化疗方案化疗，或紫杉醇联合卡铂）（EBM2B），或局限病灶放疗（EBM2B）。若临床复发，可加入临床试验，或考虑二次肿瘤细胞减灭术，或按复发治疗。
• 复发治疗：亮丙瑞林可用于粒层细胞瘤的内分泌治疗；多西他赛；紫杉醇；紫杉醇/异环磷酰胺；紫杉醇/卡铂；他莫昔芬；VAC（长春新碱/更生霉素/环磷酰胺）；放疗；支持治疗。
3.6癌肉瘤（恶性中胚叶混合瘤）
l 手术同卵巢上皮癌。
l 按上皮性卵巢癌治疗。
3.7.完善医疗文件、随访
3.7.1. 资料齐全
• 现病史准确（有家族史需注明）
• 初次治疗流程清晰(复发病例：初次手术方式和范围，术中所见，残留病灶大小、部位，术后病理，分期，术前、术后肿瘤指标（eg.CA125）,术后化疗—药物、剂量、给药途径、疗程、时间（尤末次化疗时间），术后随访肿瘤指标变化）
• 化疗副反应
• ECOG评分
3.7.2. 手术记录
• 手术方式和范围
• 准确分期情况
• 残留病灶部位、大小
• 表格式手术记录
3.7.3 随访信息
• 症状、查体、肿瘤指标、辅检、治疗
附件 1 卵巢癌FIGO分期
Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢。Ⅰa 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。Ⅰb 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。Ⅰc 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已破裂或膜一面有肿瘤或腹 水/腹腔冲洗液内有恶性细胞， 术中肿瘤破裂。
Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。Ⅱa 肿瘤累及子宫和/或输卵管。Ⅱb 肿瘤蔓延至其它盆腔器官。Ⅱc 肿瘤蔓延到盆腔，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性。
Ⅲ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移或区域性淋巴结转移。Ⅲa 仅显微镜下的腹腔转移。Ⅲb 腹腔转移灶，肉眼下直径≤2cm。Ⅲc 腹腔转移灶直径＞2cm，或区域性淋巴结转移。
Ⅳ期 远处转移