根据《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理实施办法》（陇医保发〔2020〕149号）文件精神，2021年度城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊实行网上申报，为做好我县参保职工特殊疾病待遇申报、认定工作，进一步规范特殊疾病就医管理，现就有关事项公告如下：
一、申报对象
凡参加徽县城镇职工基本医疗保险的所有人员，因特殊疾病需门诊治疗的，按实施办法规定申办特殊疾病门诊。
二、申报时间
2021年1月20日至2021年2月28日
三、申报病种名称
1、恶性肿瘤放化疗；2、恶性肿瘤膀胱灌注化疗；3、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；4、抗肿瘤药物及相关检查；5、器官移植抗排异治疗；6、慢性肾衰竭透析治疗；7、慢性肾衰竭（非透析阶段）；8、糖尿病伴慢性并发症；9、原发性高血压（有合并症者）；10、类风湿性关节炎（活动期）；11、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）；12、血友病；13、再生障碍性贫血；14、肝豆状核变性；15、癫痫；16、精神分裂症；17、分裂情感性障碍 18、偏执性精神病；19、双相（情感）障碍 ；20、癫痫所致精神障碍；21、精神发育迟滞伴发精神障碍；22、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期；23、强直性脊柱炎；24、重症帕金森氏病；25、冠心病介入治疗术后；26、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；27、心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；28、慢性肺源性心脏病；29、支气管哮喘；30、重型系统性红斑狼疮；
四、定点医药机构选择
符合条件的特殊疾病门诊参保人员，应根据自己的意愿，按照就近就便的原则，选择1家具备定点资格的医药机构就医购药，一年选择一次，年内不得变更（徽县定点医药机构名单见附件3)。一年满后确需变更的，填写《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊定点医药机构变更申请表》。
五、申报流程
（一）申报网址：参保人员可直接登录陇南市医疗保局特殊疾病门诊申报网站（//www.lnmxb.com)进入网上申报系统（注册后登录时验证码一般需输入两次左右才能成功登录），申请办理特殊疾病门诊业务。自行申报确有困难的，可到徽县城镇职工特殊疾病定点医药机构窗口协助上传工作。
（二）申报特殊疾病门诊病种相关规定
1、参保患者按原《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法》（陇人社发〔2017〕545号）相关规定已审批的特殊疾病门诊病种，支付待遇期未满的，不再申请增加第二个病种的，按本办法上传《徽县城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊认定通知单》（关闭破产企业职工2018年--2020年申报过的前来医保局2楼202室领取）及本人社会保障卡和身份证（拍在一起上传），待遇标准按新办法标准支付费用，直至原支付待遇期满。
2、初次申请特殊疾病门诊或原申批病种支付待遇期已满的参保人员：须按新实施办法要求重新上传申请资料。《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》（附件3），申请表参保人员填写基本信息、申报病种名称、申报资料由申报人自己填写；就诊定点医疗机构医保办意见栏目（徽县人民医院或徽县中医医院医保办加意见盖章）后进行资料上传，其余栏目如市县医保局经办机构专家意见、市县局医保局经办机构意见等由县医保局统一组织专家填写。申报资料按实施办法附件4需求上传。
3、新增加第二个病种的参保人员：在原申请一个病种基础上需要新增第二个病种的，无论原申请病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料同时申办。
特别提醒：上传申请表和所需病历资料的同时上传本人社会保障卡和身份证（拍在一起上传），必须为图片或PDF格式。
（三）网上审批流程
1、自主申报。凡符合特殊疾病门诊病种的参保人员，按照申报要求上传通知单、申请表、病历资料、检查资料，并附本人社保卡复印件，市、县区医疗保障经办机构按照操作流程网上认定。
2、网上认定审核。专家组实事求是，严格按照特殊疾病门诊病种审核标准及诊疗范围，对初次申请特殊疾病门诊或原申批病种支付待遇期已满或新增加第二个病种的参保人员上传的申办资料进行审核，预认定合格后，医保局通知参保单位或参保人员，将相关资料报送县医保局二楼202室，参保人员因资料不齐全或对审核结果有异议的，应在15个工作日向市县医疗保障经办机构提出复审申请，组织专家再次进行认定。网上认定审批市县医疗保障经办机构须在20个工作日内完成。
3、网上公示。医疗保障局经办股室对申报资料真实性进行复审合格后，由县医疗保障局进行为期5天的公示，公示结束后由业务股室依据申报人身份证号将审批信息录入医保系统，打印《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批单》，通知参保单位或参保人员。
六、特殊疾病门诊参保人员就医管理及待遇享受
1、医药机构设立专门经办窗口。参保人员就医程序。符合徽县特殊疾病门诊认定条件的医药机构，应当设立专门经办窗口，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认患者核准的病种与网络信息一致后,在专用管理册写明登记信息并签字确认。年度内新增核准病种的也要及时写明,标注新增病种的核准日期并签字确认
2、参保人员就医程序。患者在诊治、购药时定点医药机构刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费用，由市、县区医疗保障经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物及相关检查、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘等病种按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额，两年后一个限额。
3、报销比例。参保职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付80%，个人自付20%。其中，肾衰竭透析治疗和器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%。
4、两种特殊疾病门诊病种支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）为基础限额加增加限额。增加限额即:将第二个病种限额相加后测算增加额，3000元以下(含3000元)增加1000元;3000元至6000元 (含6000元)增加1500元;6000元以上,增加限额2000元。
5、特殊原因给药。因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊超量带药申请表》，并由县区医疗保障局经办机构审核同意后，可开具最长不超过 90 天的药量。
6、区域外购药。本行政区域内的参保人员无特殊情况不允许到陇南市行政区域以外购药，否则发生的费用个人自理。因病情 特殊当地确无药品供应的，参保人员可申请委托定点医药机构代购；确属无法代购的可提供定点医药机构证明资料和申请，经市、县区医疗保障经办机构同意后可在区域外门诊购药。
7、异地安置（长期异地居住）参保人员门诊就医。
异地安置（长期异地居住）参保人员按本办法中的相关规定申办，选择居住地医保局认定的定点医药机构进行门诊诊治购药，病种最高支付限额须按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将购药处方和票据资料报送至徽县人民医院特殊疾病结算窗口进行核算。
8、特殊疾病门诊参保人员住院。患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊。已经审批的，暂停享受特殊疾病门诊有关待遇。出院后在待遇支付期内可继续享受特殊疾病门诊的诊治。
9、建立退出机制。已审批为特殊疾病门诊的参保人员，有下列情形之一的，终止其享受特殊疾病门诊相关待遇。
（1）治疗后所患疾病好转、康复，待遇期满未续办的；
（2）审批后超过 3 个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到 3 个月以上的；
（3）未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；
（4）违反医疗保险管理相关规定并受到市、县区医疗保障局处罚的。
10、参保人员有下列情形的，医疗费用不予支付：
(1)备案之前发生的医疗费用；(2)在非定点医疗机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用；(3)在甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用；(4)与备案病种不一致的医疗费用；(5)参保人员住院期间发生的特殊慢性病门诊医疗费用；(6)未使用《徽县城镇职工门诊特殊慢性病用药登记手册》、超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的医疗费用；(7)将药品给他人服用及其它违反医保政策的行为。
七、注意事项
（一）参保患者应在规定时间内进行申报，申报材料必须真实可靠，不得采取提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定手段骗取特殊疾病门诊待遇，一经发现，取消申报资格，3年内不得重新申报。
（二）因自身原因在规定时间内未参加此次申报认定的参保患者，将视为自愿放弃本次申报认定，不能享受全年特殊疾病待遇；重新申报后，自认定之日起享受待遇。
附件：1.陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊申报系统操作流程
2.陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊病种待遇支付表
3.陇南市徽县城镇职工特殊疾病门诊定点医药机构名单
4.陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊申办所需资料
徽县医疗保障局
2021年1月18日
附件1 陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊操作流程
一、系统注册
操作流程：进入注册页面后,选择自己归属的统筹区,输入个人手机号码及个人密码后，获取验证码。接收到验证码之后填入验证码，点击注册按钮完成系统注册.如图1.1所示.
图1.1
二、系统登录
操作流程：进入登录页面后，输入已经注册好的账号和密码，再按图片输入验证码即可登录.如图2.1所示。
图2.1
三、系统主界面
操作流程:在完成登录以后,即可看到下面的界面.如图3.1所示。
图3.1
四、申请流程
4.1 首次申请（第一种慢性病申请）
(1) 申请须知——选择人员性质
操作流程:在申请前,需要认真阅读申请须知，并选择与自己实际情况相对应的选项。有如下两个选择，如图4.1，需要选择人员是否异地安置。如图4.2，需要选择人员支付待遇期是否期满，待遇支付期未满且不再申请第二种慢性病病种的，如实选择选项，其他所有用户选择“其他”选项。用户必须根据自己的实际情况如实进行选择。
图4.1
图4.2
(2) 填写用户基本信息、上传文件并提交申请
在选择完人员性质后，会进入申请页面，按页面提示填入个人基本信息，选择申报的慢性病病种，并上传相关文件（上传文件格式均为图片或PDF格式（*.pdf;*.pjp;*.jpg;*.pjpeg;*.jpeg;*.jfif）），提交申请。（如图4.3所示）
图4.3
4.2 再次申请（第二种慢性病申请）
整体流程与4.1类似。不需要选择人员性质，不需要填写个人基本信息，直接选择需要申报的慢性病病种，上传相对应的文件（上传文件格式均为图片或PDF格式（*.pdf;*.pjp;*.jpg;*.pjpeg;*.jpeg;*.jfif））并提交申请。
五、查询系统
操作流程:用户已经正确提交个人信息后,即可在下面查询功能中，查询审批进度(如图5.1所示），点击查看审批意见，可看到详细的审批进度(如图5.2所示)。
图5.1
图5.2
查看功能:点击查看，可以查看个人申请的详细信息和上传的资料 (如图5.3所示)。
图5.3
修改功能:点击修改，可以修改个人申请的联系电话和申请时上传的资料 (如图5.4所示)
图5.4
附件3 徽城镇职工特殊疾病门诊定点医药机构名单（7家）
附件 4 陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊申办所需资料
一、初次申办必须提供住院病历的病种
1.恶性肿瘤放化疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查：初次申办或待遇期满续办者均须提供近半年（恶性肿瘤放化疗者须提供近一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须含有病理诊断资料及影像学资料），且须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放化疗次数、放化疗剂量、放化疗部位、放化疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等；相关抗肿瘤药物药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）；诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。
2.器官移植抗排异治疗：初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历。
3.慢性肾衰竭透析治疗：初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章，待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章。
4.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗：初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15 年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近 三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章。
5.冠心病介入治疗术后：初次申办或待遇期满续办者须提供包含支架植入或冠脉旁路移植手术记录在内的完整住院病历。
6.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）：初次申办或待遇期满续办者须提供近半年内与所申办病种符合的完整住院病历。
7.重症帕金森氏病：初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病历；待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及定点医院门诊病历，并加盖医院公章。
8.血友病：初次申办者必须提供近半年内与所申报病种相符 合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历。
9.肝豆状核变性：初次申办者必须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。
10.脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期：限初次发病半年后患者申办。初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部 CT 或 MRI）。
二、初次申办或待遇期满续办不需要提供住院病历的病种
1.糖尿病伴慢性并发症：须提供半年内市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）。体检资料中必查项：空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白。选查项：尿肾功及 24 小时尿蛋白定量、血液生化、眼底照相或造影报告、震动感觉阈值测定、头颅 CT 或 MRI、心电图、心脏彩超、动态血压等，并附门诊病历。
2.原发性高血压（伴合并症）：须提供半年内市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）。体检资料中必查项：24 小时动态血压。选查项：眼底照相或造影报告、心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、尿肾功及 24 小时尿蛋白定量、血液生化、头颅 CT 或 MRI 等，并附门诊病历。
3.慢性肾衰竭（非透析阶段）：须提供半年内与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括至少三次的肾功检查单、肌酐清除率报告单、尿常规、血常规、24 小时尿蛋白定量、尿肾功，并附门诊病历。
4.慢性肺源性心脏病：须提供半年内住与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料主要包括肺功能、心脏彩超、心电图、胸片，并附门诊病历。
5.支气管哮喘：须提供近三个月与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括肺功能、支气管舒张试验、胸片、血常规、血气分析等，并附门诊病历。
6.慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）：须提供近三个月与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括腹部超声或腹部CT、血液生化、乙肝三系统、HBV-DNA、抗-HCV、HCV-RNA、肝纤维化指标、胃镜检查报告单等，并附门诊病历。
7.类风湿性关节炎（活动期）：须提供近三个月与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括类风湿因子、抗环胍氨酸抗体、血沉、C 反应蛋白、双手 X 线片或关节 B 超等，并附门诊病历。
8.重型系统性红斑狼疮：须提供半年内与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括自身抗体、补体、免疫球蛋白、血常规、尿常规、24 小时尿蛋白定量、血液生化等，并附门诊病历。
9.再生障碍性贫血：须提供半年内与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括血常规、网织红细胞、骨髓穿刺报告单，并附门诊病历。
10.精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍：须提供半年内精神专科的住院病历，或陇南市精神病医院指定医师同时开具的诊断证明并附门诊病历。
11.癫痫：须提供半年内与所申报病种相符合的住院病历或市、县区医保经办机构认定体检医院的体检资料。体检资料包括脑电图及门诊病历，并附近期购药处方、发票、清单，并加盖医院公章。
12.强直性脊柱炎：初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近一年内的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料。体检资料包括 X-线片、CT 片、HLA-27 及类风湿因子检查单，并附门诊病历。定点体检医院医师根据患者的病情选择合理的体检项目，为患者建立门诊病历，详细记录患者病史、症状、体征及用药情况，并在检查单及门诊病历上加盖医院医保办公章。
（来源：徽县医疗保障局）
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