《消化性溃疡循证临床实践指南（2015年）》解读（三）
2015年，日本胃肠病学会修订了消化性溃疡循证临床实践指南。修订的内容包括以下几项：出血性胃和十二指肠溃疡、幽门螺杆菌（Hp）根除治疗、非根除Hp治疗、药物诱发的溃疡、非Hp-非非甾体消炎药（NSAID）溃疡和外科手术治疗。该指南详细陈述了上述内容，是我们临床实践中良好的参考材料。为此，本文对该指南作详细解读。
接 7月14日（二） 期。。。
二、非根除Hp治疗
1.初始治疗
【问题13】什么是胃溃疡初始非根除治疗的一线药物?
【回答】推荐PPI(推荐1,同意率100%,证据水平A)。如果不能处方PPI,推荐H2RA(推荐1,同意率100%,证据水平B)。如果不能处方PPI,还推荐其他药物如哌仑西平(pirenzepine)、硫糖铝、米索前列醇(推荐2,同意率100%,证据水平B)。
尽管胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处,前者主要是防御/修复因素减弱,后者主要是侵袭因素增强。但无论是胃溃疡还是十二指肠溃疡,其最终发生均是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果。胃蛋白酶活性受到胃酸的制约,因此抑制胃酸是消化性溃疡治疗的主要措施。PPI的抑酸作用显著强于H2RA,故PPI愈合溃疡的疗效显著高于H2RA(约高10% ~20%)。除非药物不良反应,不能处方PPI的情况罕见。因此包括H2RA在内的其他药物已较少用于消化性溃疡的初始治疗。哌仑西平是一种选择性抗胆碱药物,在我国早已退出消化性溃疡的治疗。
【问题14】对于胃溃疡初始的非根除Hp治疗,胃酸分泌*制剂抑**和黏膜保护剂联合治疗有效吗?
【回答】对于PPI,推荐单一PPI治疗(推荐2,同意率100%,证据水平C)。对于H2RA,推荐联合治疗,如西咪替丁和乙呱仑钠(egualensodium)(推荐2,同意率100%,证据水平A)、雷尼替丁和替普瑞酮(推荐2,同意率100%,证据水平C)、西咪替丁和依卡倍特钠(推荐2,同意率100%,证据水平C)。
与欧美国家相比,日本是胃黏膜保护剂生产和使用“大国”,因此要给胃黏膜保护剂一定地位。问题13回答中已明确指出,推荐PPI作为胃溃疡的一线治疗药物,如果不能处方PPI,再考虑其他药物。本问题回答推荐PPI单一药物治疗胃溃疡,但“推荐2和证据水平C”似乎与“同意率100%”有矛盾。在欧美国家已很少推荐H2RA+胃黏膜保护剂治疗胃溃疡。
【问题15】什么是十二指肠溃疡初始非根除治疗的一线药物?
【回答】推荐PPI(推荐1,同意率100%,证据水平A)。如果不能处方PPI,推荐H2RA(推荐1,同意率100%,证据水平B)。如果不能处方PPI,还推荐其他药物如哌仑西平、硫糖铝、米索前列醇(推荐2,同意率100%,证据水平B)。
十二指肠溃疡的愈合与酸分泌抑制强度和抑制时间成正比,最佳抑酸治疗为24h中胃pH值>3.0的时间>16h。标准剂量PPI每日1次口服就基本能够达到上述目标,而其他药物治疗难以达到。因此,除非不能处方PPI,一般不考虑以其他药物治疗十二指肠溃疡。
【问题16】对于十二指肠溃疡初始非根除Hp治疗,胃酸分泌*制剂抑**和黏膜保护剂联合治疗有效吗?
【回答】对于PPI,推荐单一PPI治疗(推荐2,同意率100%,证据水平C)。对于H2RA,推荐西咪替丁和尿囊素铝(aldioxa)联合治疗(推荐2,同意率100%,证据水平C)。
本问题回答中也推荐以单一PPI治疗十二指肠溃疡,但“推荐2,证据水平C”似乎与事实不符,因为以单一PPI治疗十二指肠溃疡愈合率高已有充分证据。
2.维持治疗
【问题17】非根除Hp治疗愈合的胃溃疡患者需要维持治疗吗?
【回答】维持治疗对预防胃溃疡复发有效,推荐维持治疗(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
维持治疗曾是预防消化性溃疡复发的主要措施,非根除Hp治疗愈合的胃溃疡停药后溃疡年复发率达30% ~50%,维持治疗可使其年复发率降至15% ~20%。目前已清楚,消化性溃疡愈合后容易复发的是非Hp非NSAID溃疡(见下文),Hp阳性的消化性溃疡根除Hp后很少复发,NSAID诱发的溃疡,停止NSAID治疗后也很少复发,这些患者一般不需要维持治疗。真正需要维持治疗的对象是:①难以停服NSAID/阿司匹林者(见下文);②非Hp非NSAID溃疡;③Hp难以根除;④有溃疡出血并发症史;⑤高龄、伴有其他严重疾病而对溃疡复发难以承受者。
【问题18】胃溃疡维持治疗使用何种药物?
【回答】推荐H2RA和硫糖铝(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
日本推荐的维持治疗药物与欧美国家有所不同,欧美国家推荐PPI和H2RA,一般不推荐硫糖铝。
【问题19】非根除Hp治疗愈合的十二指肠溃疡有必要维持治疗吗?
【回答】维持治疗对预防溃疡复发有效,推荐维持治疗(推荐1,同意率100%,证据水平A)。解读同“问题和回答17”。
【问题20】十二指肠溃疡维持治疗使用何种药物?
【回答】推荐PPI、H2RA和硫糖铝(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
日本的推荐与欧美国家有所不同,欧美国家不推荐硫糖铝。
未 完 待 续 . . .
| 版 | 权 | 声 | 明 |
全文详见胃肠病学2016年第21卷第3期。。转载请标明出处。
医学空间—医疗科技领域学术社群平台
四大主版块：MS.TV，医学文献，行业资讯，医友圈
长按二维码关注
·END·