变应性鼻炎（AR）是一种发生在鼻黏膜的慢性炎性疾病，为全球最常见的疾病之一，影响了10%~40%的人口［1］。随着我国城市化进程的加快以及人们生活水平的提高，AR的患病率也不断升高。一项针对我国4个地区、8个城市、23 791名6~13岁儿童的流行病学调查显示，儿童AR平均患病率为9.8%［2］；Zhang等［3］调查发现，2005年我国11个中心城市成人AR自报患病率为11.1%；2011年，18个城市的成人AR自报患病率增加至17.7%［4］。AR患病率的增加给社会造成了沉重的卫生经济负担，同时对患者学习、工作、社会活动、体育活动、睡眠以及心理产生诸多负面影响［1］。而且，AR是哮喘的独立危险因素，未控制的中-重度AR更易发展成为哮喘［5］。因此，控制AR的发生和发展对于提高患者的生活质量、减轻个人及社会的经济负担至关重要。
疾病的预防包括一级、二级和三级预防。就AR而言，一级预防主要针对健康个体或有过敏家族史的未致敏个体，预防初始免疫致敏，即预防产生过敏原特异性免疫球蛋白E（sIgE）；二级预防针对已经致敏的个体，采取有效措施预防其发展为AR；三级预防针对AR患者，采取一系列综合方案，减少疾病发作后的症状以及疾病进展。尽管近年来，耳鼻咽喉头颈外科医务工作者对于AR的规范化治疗日益重视，但对于AR的分级预防，特别是一、二级预防的重视程度有待提高。本文主要讨论AR的一级、二级和三级预防及可能采取的措施，并对这些措施的有效性与可行性进行分析，以期为AR的预防与控制提供参考。
一、AR的一级预防
一级预防又称病因预防或初级预防，是针对致病因子的预防，也是防止疾病发生与消灭疾病的根本措施。AR一级预防的主要目的是防止特异性致敏，环境控制是AR一级预防中最重要的方法，包括改善外环境（避免过敏原、减少空气污染）及内环境（益生菌及维生素D的补充等）；此外，母乳喂养以及减轻体重也是AR一级预防的重要潜在举措。
（一）避免过敏原
对于有变应性疾病患病风险的家庭而言，是否可以通过避免接触过敏原来实现AR的一级预防尚不清楚，目前研究结果存在较大差异：Wilson和Platts-Mills［6］认为，长期避免接触尘螨过敏原可以有效预防特异性致敏；然而，Schoos等［7］认为儿童早期避免接触尘螨过敏原与其致敏程度无关。饲养猫狗等宠物预防AR的研究在儿童和成年人中也得到不同的结论：Lødrup Carlsen等［8］对20世纪90年代11个欧洲国家出生队列数据进行汇总分析，发现出生后2年内饲养宠物并没有增加或减少6~10岁儿童罹患哮喘或AR的风险；但Olivieri等［9］的研究则认为成年后养猫会使致敏风险增加近一倍。
（二）改善空气质量
气候变化和空气污染被认为是变应性疾病增加的主要原因。越来越多的证据表明，香烟烟雾、颗粒物、臭氧、交通相关的空气污染等可增加过敏原的致敏性［10］。研究发现，二氧化氮和交通尾气会增加成人哮喘和AR的患病风险［11］。怀孕期间暴露于与交通有关的污染物也会增加出生后婴儿AR的发病率［12］。此外，被动吸烟与成人AR有关，主动和被动吸烟都增加了儿童和青少年AR的发病风险［13］。有研究表明，母亲在怀孕期间吸烟也会增加儿童患AR的风险［14］。
（三）补充益生菌
环境因素诱发呼吸道变应性疾病的机制尚未明确。根据“卫生假说”，生命早期接触微生物可能通过调节1型辅助性T细胞（Th1细胞）/2型辅助性T细胞（Th2细胞）和调节性T细胞（Treg细胞）的平衡来预防变应性疾病的发生。已有研究证实，食用农场奶制品或生活在有家畜的传统农场环境中可以降低儿童罹患变应性疾病的风险［15］。人类微生物群落在宿主免疫系统的激活与成熟中发挥重要作用，但食用益生菌是否可以预防包括AR在内的变应性疾病的发生，尚无明确结论。尽管有研究表明，给围产期母亲及出生半年以内的婴儿补充益生菌，可以预防剖宫产儿童5岁之前的IgE相关变应性疾病的发生［16］；儿童早期给予鼠李糖乳杆菌可以降低11岁前湿疹和AR的发生风险［17］；但一项meta分析显示尚没有足够的证据能支持推荐在婴儿饮食中添加益生菌以预防变应性疾病的发生［18］。一项来自波兰的大型问卷调查研究发现，益生菌的作用似乎和年龄有关，儿童早期补充益生菌不会预防AR的发生，但可能有助于青少年AR的预防［19］。2015年，世界变态反应组织制定的益生菌预防变应性疾病指南中指出［20］，补充益生菌在AR一级预防中的有效性目前尚缺乏明确证据，但可能对预防特应性皮炎有益。
（四）补充维生素D
维生素D缺乏是变应性疾病发生的危险因素，但补充维生素D是否能够预防变应性疾病存在争议。Grant等［21］研究表明，妊娠（母体）和婴儿期补充维生素D可降低儿童18个月时尘螨致敏的比例。但Kim等［22］研究发现，孕妇、哺乳期妇女和婴儿补充维生素D不会降低变应性疾病的患病风险。一项前瞻性研究显示，母亲外周血或脐带血的维生素D水平与儿童5岁时的AR和哮喘风险结局无相关性［23］。一项meta分析表明，子宫内维生素D暴露与出生后呼吸道感染率的降低有关，但不能降低哮喘、特应性皮炎以及AR的患病风险［24］。不同研究结论的不一致性可能与研究方法、研究群体、暴露时间和遗传易感性等因素有关。补充维生素D在AR的一级预防中是否存在作用，可能需要在界定标准化的维生素D补充方法、充分考虑影响结果的关键因素的前提下，针对不同年龄段人群采用大规模、严格的临床研究来最终确定。
（五）母乳喂养
母乳中的复杂低聚糖有助于新生儿肠道中双歧杆菌的建立，从而刺激调节性T淋巴细胞反应并诱导免疫耐受［25］。一项横断面研究表明，纯母乳喂养可预防儿童变应性疾病的发展，6个月以上的母乳喂养可以降低儿童AR的患病率［26］。然而也有研究发现，对于患有哮喘的母亲，其出生儿童的纯母乳喂养持续时间与儿童6岁前对12种常见呼吸道过敏原的致敏程度或7岁时AR的患病情况之间没有显著关联［27］。
（六）减轻体重
肥胖儿童AR和特应性皮炎的患病率高于正常体重儿童［28］。肥胖也是导致AR症状加剧的重要危险因素。肥胖个体中的瘦素可通过白细胞介素（IL）-1β加剧炎症，导致严重和持续的AR症状［29］。减轻体重对于肥胖儿童控制AR具有重要的作用，但对于无AR的肥胖儿童来说，尚未发现体重减轻对于AR的预防作用。
AR一级预防的研究有赖于大样本、设计严格的前瞻性出生队列，研究结果受到环境、饮食、文化习惯和经济条件等诸多因素影响。从现有的研究结果来看，环境过敏原的控制、益生菌的使用、维生素D的补充、体重的减轻以及母乳喂养在AR一级预防中的作用还需进一步研究证实。减少空气污染物的暴露以及减少主动和被动吸烟应被作为AR一级预防的重要举措。
二、AR的二级预防
二级预防是指在疾病的潜伏期为了防止或减缓疾病发展而采取的措施，包括早发现、早诊断、早治疗，也称为“三早预防”。尽管AR诊疗指南并不推荐对无任何症状的个体进行过敏原检测［1］，但过敏原检测可以帮助筛查已致敏的个体，特别是对于有变应性疾病家族史或有已致敏过敏原暴露的高风险个体。过敏原检查主要包括两种类型：①体内过敏原检查，包括皮肤点刺试验、皮内试验、激发试验等；②体外过敏原检查，包括血清sIgE检测、嗜碱粒细胞活化试验等。临床诊疗过程中通常需要将体内和体外检查相结合，从而筛查出已致敏或可能发展为AR的患者。对于筛查出的高风险致敏个体，若有足够条件并且愿意采取措施，我们建议其针对所有的致敏过敏原进行回避。尽管过敏原回避在AR一级预防中的作用尚无定论，但在AR二级预防中却至关重要。
（一）尘螨
室内尘螨的规避可以降低AR的患病率，长期避免可以有效预防呼吸道变应性疾病的进展。对于室内尘螨致敏的个体，可采用阻挡尘螨的床罩；减少生活环境中的地毯、软体家具和窗帘，以减少尘螨的生存场所；定期使用配备有高效分子空气过滤器或双层集尘袋的吸尘器，去除物体表面或地面的灰尘；尽量减少儿童房间中填充玩具的数量；可撤去地毯，换用其他易清洁的木地板、地砖或小块地毯。干热和蒸汽处理都可以根除尘螨，并减少尘螨过敏原暴露。研究证实，市售的地毯蒸汽清洁设备能杀死尘螨，并降低尘螨过敏原水平，每周清洗床单、枕套、床垫褥和毛毯能有效降低尘螨数量。
（二）动物皮屑
对于动物源性的过敏原，最有效的控制措施是劝告患者或其家庭不要在室内饲养动物，但猫狗过敏原能附着在空气中的小颗粒（直径小于2.5 μm）上，这些小颗粒由于体积较小而沉降缓慢，过敏原可长期留存于空气中，小颗粒还可附着在家庭成员的衣物上被带入室内。因此，对于没有宠物的家庭，动物过敏原致敏的个体仍需使用空气净化器或强有力的清洁措施。
（三）蟑螂
蟑螂也是AR常见的吸入性过敏原之一。广州地区一项为期10年的针对儿童AR过敏原的回顾性研究提示，蟑螂致敏的发生率仅次于尘螨和猫狗皮屑［30］。因此，应注意清除储留蟑螂碎屑的物品、清理侵扰区域、减少或消灭蟑螂（设置多个诱饵陷阱和毒药），并消除有助于蟑螂侵扰的因素（如积水、垃圾或未清洗的餐具）。
（四）真菌和花粉
真菌和花粉的致敏情况在AR发病中同样不可忽视。湿度高、积水或者浸水的房屋里可能滋生真菌，如果真菌致敏的个体在家中发现真菌，应尽快处理。花粉是一种季节性过敏原，患者需在花粉飘散季节采取相应措施，包括佩戴口罩及护目镜、减少外出等。鼻过滤器能显著减少花粉颗粒的吸入。此外，鼻腔过敏原阻隔剂或鼻腔清洗也能减少鼻腔过敏原的数量，为过敏原的控制和AR的二级预防提供更多选择。
AR二级预防的前提和关键在于确定致敏个体，但这类个体是无症状者，较少主动进行过敏原筛查。AR发病与遗传因素密切相关，我们建议对于存在变应性疾病家族史的高风险个体，可考虑进行尘螨、动物皮屑、蟑螂、霉菌、花粉等常见气传过敏原检测，筛查致敏状态。对于致敏的高风险个体，回避已致敏的过敏原是AR二级预防的重要举措。尽管完全避免气传过敏原在现实生活中通常难以实现，但采取力所能及的措施、尽量减少暴露仍能防止已致敏的个体进展为AR。
三、AR的三级预防
三级预防主要针对AR患者，即采取有效措施改善AR症状，提高患者生活质量，预防哮喘的发生。
（一）避免接触过敏原
避免接触过敏原可作为AR过敏原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）和药物治疗的辅助手段。通过控制过敏原的可能来源（如宠物、啮齿类动物和蟑螂）、规避积聚真菌或尘螨的场所、减少储留过敏原的物品（如布艺沙发、地毯、无罩的枕头或床上用品）等措施，减少相关过敏原的暴露，可以减轻AR发作时的症状。对于季节性AR（花粉症）患者，建立花粉预报机制、提前做好防护准备也是AR三级预防的重要策略［31］。
（二）过敏原免疫治疗
作为AR的标准治疗方法，AIT可以改变过敏原特异性T细胞和B细胞反应，诱导免疫耐受［32］，是针对变应性疾病的唯一对因治疗方法，可改变疾病自然进程。AIT能够显著改善AR的临床症状，减少对药物的需求，提高患者生活质量，预防发生新的致敏或发展为哮喘，而且停药后仍具有稳定的长期疗效［33］。
（三）药物的预防作用
对于发病期的AR患者，药物在三级预防中有非常重要的作用。H1抗组胺药、鼻用糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂是临床常用的AR三级预防药物，其中口服H1抗组胺药与白三烯受体拮抗剂也可用于AR伴哮喘患者［1］，对上下呼吸道同时具有保护作用；鼻用糖皮质激素并不直接作用于下呼吸道，但能够显著提高AR伴哮喘患者的呼气峰流速［34］，在一定程度上改善哮喘症状。此外，肥大细胞稳定剂、鼻用抗胆碱能药物以及鼻用减充血剂也可用于AR的三级预防，其中肥大细胞稳定剂可抑制肥大细胞释放组胺和其他炎性介质，发挥抗过敏的作用［35］；鼻用抗胆碱能药能够阻断胆碱能受体，抑制黏液分泌，减轻鼻充血和喷嚏症状［35］；鼻用减充血剂可有效改善鼻充血及鼻塞症状，但容易引起药物性鼻炎，不推荐长期使用［35］。目前尚无明确证据表明药物治疗能预防AR发展为哮喘，但对于AR伴哮喘的患者，鼻部症状的良好控制可减少哮喘急性发作的风险［36］。值得注意的是，对于花粉症患者，在花粉季节来临之前无任何临床症状时，可进行药物预防性治疗，能有效控制花粉季节来临后的鼻部症状，减少疾病发作次数，提高生活质量［31］。
针对2型炎症的靶向生物制剂越来越多地用于AR患者的三级预防。奥马珠单抗是一种抗IgE的单克隆抗体，研究显示奥马珠单抗能够减轻AR患者鼻部症状，对合并哮喘者能减少哮喘发作时急救药物的使用，提高生活质量［37］。抗IL-5/IL-5受体（美泊利珠单抗、瑞利珠单抗和贝那利珠单抗）和抗IL-4受体（度普利尤单抗）的单克隆抗体，也能改善合并哮喘的AR患者的鼻部症状［38］。
（四）补充益生菌
Zhu等［39］通过动物实验证实，口服粪肠球菌可以减轻AR小鼠的鼻部症状，减少鼻部嗜酸粒细胞数量，提高CD4+CD25+Treg细胞水平。益生菌可通过诱导产生IL-10而减轻AR症状［40］。一项随机双盲对照试验中，Lin等［41］报道唾液乳杆菌可以改善儿童AR的症状，减少其药物使用。也有研究表明乳酸菌和左西替利嗪联合治疗儿童常年性AR的效果强于单用左西替利嗪［42］。一项针对成人季节性AR的随机双盲安慰剂对照研究发现，双歧杆菌能改善患者免疫状态，显著降低前炎细胞及嗜碱粒细胞活性，从而减轻AR患者症状［43］。由于大样本、高质量的研究有限，益生菌的常规临床使用尚需进一步确认［44］。
（五）其他治疗
鼻腔冲洗、中医药以及手术治疗在AR的三级预防中也有一定的作用。鼻腔生理盐水喷雾或冲洗可以去除鼻腔中的过敏原，有效减轻AR的鼻部症状［45］。中医药在AR的治疗中历史悠久，但缺乏高质量的临床证据，还需更多大样本量的随机对照研究确定其疗效［46］。手术治疗并非AR三级预防的首选，但对药物治疗效果不佳的顽固性AR，可考虑手术治疗［35］。
AR三级预防主要针对AR患者采取一系列措施，以防止疾病加重和进展。目前，过敏原规避、AIT、药物治疗以及鼻腔冲洗是AR三级预防中的常用举措。奥马珠单抗也可以用于AR的三级预防，其他针对2型炎症的靶向生物制剂可用于合并哮喘的AR患者，但这些生物制剂价格昂贵，必须考虑成本效益比。手术治疗适用于药物治疗无效的AR患者，益生菌与中医药在AR三级预防中的作用仍需要更多大样本量的随机对照研究支持。
四、结语和展望
AR的一级预防主要针对健康个体或有过敏家族史的非致敏个体，二级预防针对已致敏的个体，三级预防针对AR患者。一、二级预防主要采取非药物措施阻止AR的发生；三级预防主要采取环境控制、AIT及药物治疗来阻止AR症状的加重和发展。但某些措施可适用于多个预防阶段，如过敏原规避在二级和三级预防中均具有重要作用。
目前，由于研究对象、研究设计及观察时间差异，很多AR一级预防措施的研究结论并不完全一致。针对气传过敏原进行回避的二级预防可以防止AR的发生，是AR预防的重要环节，但具体的预防措施效果仍需要在临床研究及实践中进行准确的监测和评估。此外，根据“过敏进程”，针对婴幼儿食物过敏与特应性皮炎的治疗也是防止其进展为AR的重要手段，可作为AR的二级预防措施。随着AR发病机制的不断明确，针对AR三级预防的各种药物也在不断研发与更新，疗效与安全性更好的药物将会不断应用于临床。
综上所述，AR的一级预防推荐减少空气污染物的暴露，减少主动和被动吸烟；二级预防推荐对致敏过敏原采取必要的回避措施；三级预防则通过回避已知过敏原、AIT以及必要的药物治疗，预防AR症状加重以及进展为哮喘。因此，了解AR的分级预防对于减少AR的发病率、降低个人及社会的医疗成本、提高患者的生活质量具有重要的意义，也符合“健康中国”的宗旨。