1. 你是哪所学校的?请填写( )
2. 你是几年级的学生( )
A 三、四年级B 五、六年级
3. 你每天上午几点开始上课?( )
A 8:20前开始上课B 8:20后开始上课
4. 你上学会带手机回学校吗?( )
A 会B 不会
5. 学校是否允许学生带手机入课堂?( )
A 是B 否
6. 学校是否有专门保管手机的地方?( )
A 是B 否
7. 老师是否会用手机布置作业，或者要求你们用手机完成作业?( )
A 是B 否
8. 你每天一般花多少时间完成课后作业?( )
A 不超过60分钟B 超过60分钟
9. 你每天的作业大部分在哪里完成?( )
A 大部分在家里完成B 大部分在学校完成
10. 你晚上一般能在21:20前去睡觉吗?( )
A 能B 不能
11. 老师对布置给你们的书面作业是否都有批改?( )
A 老师全都会批改B 老师偶尔不批改C 老师经常不批改
12. 老师会不会要求你自己批改或者让家长来批改作业?( )
A 会B 不会
13. 做作业有困难的时候，老师会帮助辅导你,给你补习吗?( )
A 会B 不会C 我没有，但是老师有帮助我的同学
14. 你每周上几节体育课?( )
A 4节课B 3节课C 2节课D 1节课
15. 在没有体育课的那天，学校会不会组织你们进行一小时集体体育锻炼?( )
A 会B 不会
16. 学校有没有挤占这些课程，改上语数英?【多选题】( )
A 音乐B 美术C 体育D 科学E 思政F 劳动教育G 信息技术H 综合实践I 其他课程J 没有课程被挤占
17. 每天上午、下午有没有各做一次眼保健操?( )
A 有B 没有，一天只做一次
18. 你有没有参加学校组织的课后托管?( )
A 有B 没有
19. 星期一到星期五，每天都有开展课后服务吗，课后服务都至少有两节课吗?
A 有开展，每天至少两节课B 有开展，但是不够两节课C 没有每天都开展课后服务D 我没参加，不太了解
20. 你这个学期的星期一至星期五晚上有没有参加校外培训机构(如补习班、辅导班、兴趣班)的学习?( )
A 有B 没有
21. 如参加，上哪些科目呢(可多选)?( )
A 语数英B 体育类C 艺术类D 其他兴趣班
22. 如参加，校外培训机构有布置家庭作业吗?( )
A 有B 没有
23. 如参加，晚上几点前能下课?( )
A 20:30前下课B 20:30后下课
24. 你这个学期周末有没有参加校外培训机构的学习?( )
A 有B 没有
25. 如参加，上哪些科目呢(可多选)?【多选题】( )
A 语数英B 体育类C 艺术类D 其他兴趣班
26. 如参加，校外培训机构有布置家庭作业吗?( )
A 有B 没有
27. 学校有没有强制要求你们购买课外读物?( )
A 有B 没有
28. 你或者家长最近有给学校交过这些钱吗(可多选)( )
A 班费B 学科辅导资料费C 没有