转载自 傅传刚主编《大肠癌100问》
专家简介：傅传刚，教授、博士生导师、主任医师，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科主任。擅长结直肠癌的诊断、传统开腹与3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛和局部晚期、复发性结直肠癌的手术方面成绩卓越，在国内外具有广泛影响。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）”，”3D腹腔镜结直肠肿瘤腹部无切口切除术”等，使结直肠手术更加微创，术后快速康复，低位肠癌保肛率明显提高，绝大多数患者避免做永久性人工肛门，术后局部复发率明显降低。另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣。是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一；在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。
术前放疗结束后多长时间才能行手术治疗？
一般来说，放疗结束后需休息4-6周,一方面等待放射组织反应的消退，另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的*伤杀**作用，达到缩小、降期的目的。过早地进行手术，可增加手术困难和手术并发症，同时也达不到提高保肛率和根治性切除率的目标。放化疗结束后4～6周再行手术，不但有利于肿瘤缩小，也能使照射野组织恢复正常。如间隔时间过长，放疗引起的纤维组织增生、粘连，明显增加手术风险。因此，目前一般推荐休息放疗结束后4～6周再行手术，使肿瘤最大限度地缩小，且正常组织的急性放射反应已消退，不增加手术的难度。
直肠癌术前放化疗后的外科治疗策略？
关于直肠癌术前放化疗后该如何治疗，目前还存在争议。有学者认为，不管术前放化疗效果如何，都应该在放疗结束后4-6周继续行经腹根治性切除术。也有学者认为，应当在放疗结束后4-6周再次评估，然后根据再次评估的结果选择相应的治疗方法。由于直肠癌术前放疗后肿瘤的消退程度与肠系膜淋巴结转移率和局部复发率密切相关，因此，他们建议术前放化疗后敏感性好的患者（放疗后临床T分期为T0、T1），可以考虑行局部切除术；如果局部切除术后标本的病理检查提示肿瘤残余或降期不充分（放疗后病理T分期为T2、T3、T4），则需要补行根治性手术；对于放疗敏感性差（放疗后临床T分期为T2、T3、T4）和伴有肠系膜淋巴结转移的患者，则直接行经腹根治性切除术。
直肠癌术前放疗后临床完全缓解的患者该如何治疗？
随着术前放化疗技术的不断改进和完善，直肠癌术前放化疗的效果在逐渐提高，甚至达到肿瘤完全消失。据报道，有高达25%的直肠癌患者行术前放疗后肿瘤完全消失，达到临床完全缓解。这一部分患者该如何处理，是密切随访观察？还是行局部切除术？还是行开腹根治性手术？目前还存在争议。“临床完全缓解（cCR）”是指通过现有的临床检查手段，包括直肠指诊、结肠镜、直肠腔内超声、盆腔CT、MRI或PET-CT检查以及原有病变部位的活检均显示原有的直肠肿瘤已经完全消失。“病理完全缓解（pCR）”是指术前放化疗后切除的病理标本中未见肿瘤细胞，即pTONOM0。临床完全缓解并不能等同于病理学的完全缓解，即使通过现有的各种临床检查手段以及原有病变部位的活检均显示原有的直肠肿瘤已经完全消失，但深部组织中是否所有的癌细胞均已被杀死并不确定。研究证实，只有25％的临床完全缓解患者达到了病理完全缓解。另外，即使常规HE染色没有发现肿瘤细胞的残留，也并不能完全代表肿瘤的完全消失。在临床完全缓解的患者中残存的肿瘤往往体积很小，呈细胞岛存在，如果切片的间距较大，有可能没有被切到而遗漏诊断。另外，最近研究发现，14％常规HE染色误认为达到pCR的患者，经细胞角蛋白免疫组化技术证实仍残留个别肿瘤细胞或是微小的癌巢。
直肠癌行术前放疗肿瘤完全消失。a：放疗前；b：放疗后。
因此，在目前已有的诊断手段难以准确的判断新辅助放化疗后临床完全缓解直肠癌患者是否真正的病理完全缓解的情况下，需要非常慎重地权衡患者近期安全和远期安全的关系，选择是行单纯的临床观察、或是经肛局部切除，还是经腹根治性切除。笔者建议对于具体采用哪种治疗方式应当根据患者的具体情况而定，对于年龄较轻、预期生存时间较长、手术风险较小的患者应当尽可能的采用根治性手术，降低术后局部复发和远期转移的发生率，提高远期疗效。而对于年龄较大、预期生存时间有限、或全身情况较差、手术风险较大的患者则以近期安全为主，可采用密切观察或经肛局部切除，同时密切随访，一旦发现治疗复发或出现远处转移立即进行补救性手术治疗。