急性肠缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是指肠系膜血流灌注急剧中断或减少引起肠道血流供应不足而造成肠缺血及炎症损伤甚至发展为肠壁坏死，是一种少见但危及生命的急腹症。其病因分为闭塞性和非闭塞性两种，其中闭塞性约占85%，主要由肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓、肠系膜静脉血栓等造成;非闭塞性约占15%，主要由心源性休克、败血症或某些药物(洋地黄)诱导造成。
急性肠缺血早期影像学研究进展
在大多数情况下，AMI主要由肠系膜上动脉急性栓塞造成，其预后差，未经治疗的死亡率高达90%，手术治疗后死亡率下降至70%。临床上，AMI需要与其他常见的急性腹痛病因鉴别，如阑尾炎、憩室炎、消化道溃疡、急性胰腺炎、胃肠炎、肾结石、胆石症和胆囊炎等。在疾病早期，实验室检查结果通常为代谢性酸中毒、乳酸和D-二聚体水平升高、白细胞增多、淀粉酶水平升高和(或)肝酶异常，对鉴别AMI病因价值不大。
肠缺血早期为可逆性，表现为黏膜层的坏死、糜烂、溃疡水肿和出血，如不及时治疗病变范围将延伸至黏膜下层或固有肌层，晚期发展为肠壁透壁性坏死，从而引起腹膜炎、周围脓肿、多器官衰竭、弥散性血管内凝血等并发症。因此，早期、准确地诊断肠壁缺血坏死对于选择合适的治疗方法和患者预后有重要意义。现就AMI早期影像学研究进展予以综述。
1.腹部X线与气钡灌肠
腹部X线是临床评估急腹症的第一种影像检查，但其评估肠缺血的作用有限，结果也为非特异性。在肠缺血性疾病的早期，约25%的肠缺血患者表现正常，当肠壁黏膜下水肿或出血时X线可表现为“拇指印征”，当出现门静脉和肠壁积气等征象时通常表明已发展为晚期肠缺血，预后较差。X线检查多用于排除肠梗阻或肠穿孔、摄入的异物和输尿管结石等急腹症的诊断。肠缺血急性期时，气钡灌肠可见肠壁多发斑点状充盈缺损，随着病程的发展可见不规则龛影及充盈缺损，若肠壁内有条状造影剂说明肠缺血坏死已达肌层。但钡和空气在灌入肠腔内时可增加肠腔压力，导致肠壁灌注减少，细菌易位，检查操作不当或肠缺血疾病发展严重时可能导致肠壁穿孔。目前，在诊断结肠是否缺血上钡灌肠检查已被结肠镜检查所取代。
2.超声检查
超声检查(ultrasonography，US)经济、方便，可动态观察及重复成像，患者耐受性好，无电离辐射。其是一种用于评估患者腹部症状的诊断成像技术，是评估急性肠系膜缺血的有效检查方法，能显示肠系膜上动脉走行，血管壁及管腔内情况，还可明确诊断动脉夹层，判断夹层真假腔及破口位置。使用高频阵列的US可以很容易地显示小肠的黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。
在静脉闭塞性肠缺血情况下，US可显示局灶性肠系膜上静脉及门静脉血栓，肠蠕动减少，肠腔分泌液体增多，肠壁节段性的增厚。其检测肠系膜上动脉近端和腹腔动脉狭窄的灵敏度和特异度为85%～90%。Chen等研究表明，US是评估坏死性小肠结肠炎预后的有效影像学检查;Elliot等认为，US不仅能显示肠壁的病变，还能提供系膜回声改变和肠管周围脓肿等肠外的影像表现。然而，US在诊断AMI上受到很大限制，其在评估远端动脉分支血管或非闭塞性肠系膜缺血方面效果不佳，特别是在肠气干扰、血管管壁钙化情况下，同时其检查效果还与医师经验和操作依赖性密切相关。此外，AMI患者在US时产生的腹部抗拒压力也会影响诊断结果。
3.CT
CT是诊断AMI最灵敏的检查方法，具有高敏感性和特异性。对任何怀疑为AMI的患者，应尽快做CT平扫和增强扫描。其中，平扫可显示肠系膜血管壁钙化和壁内出血，CT血管造影可用于检测血管治疗后的支架位置及支架内狭窄情况。动脉期腹部CT血管造影可准确检测血管病变，并对肠系膜动脉及分支进行重建，静脉期可评估肠壁和实体器官灌注及周围其他病变;此外，CT还可鉴别和排除急腹症的其他原因。在怀疑为肠缺血疾病的CT检查前不应使用高密度阳性对比剂，否则将导致肠系膜血管和肠腔之间的界线显示不清，可口服水作为阴性对比剂提高肠缺血病变定位定性的准确性。
4.磁共振成像
近年来，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的技术不断提高，其具有空间分辨率及软组织分辨率高、无辐射，能够多方位、多参数成像以及对比剂相对安全的优点。目前，检查只需要一次屏息就可以获得高分辨的磁共振血管成像图像，这减少了呼吸及肠蠕动造成的运动伪影。
MRI能反映肠壁的黏膜层、黏膜下层和肌层的变化情况，故为AMI的早期诊断建立了夯实的研究基础。AMI的MRI表现为：①肠系膜血栓T1加权成像序列为高信号，T2加权成像呈中等信号，磁共振血管成像可见肠系膜血管的狭窄和闭塞;②肠系膜水肿时，T2加权成像压脂序列见多发絮状、条状高信号;③肠壁缺血首先累及黏膜层，表现为黏膜层T2加权成像信号增高，呈均匀或混杂的高信号，随着缺血时间的延长，黏膜层结构破坏轮廓显示不清T2加权成像呈混杂信号，肌层水肿T2加权成像呈高信号;④肠腔积液和腹水增多。
5.数字减影血管造影
长期以来，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)一直是评估闭塞性及非闭塞性肠系膜血管疾病的金标准。其能显示肠系膜血管的闭塞或狭窄形态、血管痉挛及侧支循环情况，在肠系膜血管栓塞和狭窄的诊断和治疗中具有重要价值;DSA在对肠缺血疾病诊断的同时还能对其进行血管腔内治疗，如注入血管扩张剂、溶栓、血管支架置入、导管灌注治疗等。但DSA是一种有创侵入性检查方法，检查时间较长，操作时需用到射线及碘对比造影剂，风险系数高，价格昂贵，不能对肠壁的缺血程度进行显示，且并非所有医院均能开展DSA检查。作为诊断手段，DSA已经被非侵入性CT血管造影取代，目前主要通过血管药物灌注治疗肠系膜血管疾病。
6.小结
AMI的发病率日益上升，常无特定的临床症状，因此影像学诊断对于肠系膜血管疾病显得尤为重要。其中，US检查方便快捷、无创，诊断肠系膜上动脉闭塞和狭窄的准确性高;CT具有扫描时间快，空间和时间分辨率高的优势，能清楚显示肠缺血的直接和间接影像表现及肠缺血的动态变化。近年来随着MRI技术的发展，时间分辨率的提高，各序列开发的运用，及MRI检查无辐射，无碘对比剂相关的肾毒性损害，其对早期判断肠缺血坏死有很大帮助。相信随着医疗工作者的不断努力和检查技术的不断提高，未来一定能提高肠缺血疾病的早期诊断准确率。
来源：袁柳,陈昆涛.急性肠缺血早期影像学研究进展[J].医学综述