痛风分为高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、痛风石期或慢性痛风性关节炎期、尿酸性肾病期等5期。痛风是一种终身性疾病，通常来说对于这种晶体性关节炎的风湿免疫病，现有的医学技术无法做到根治，但是能够达到临床治愈。

不少患者的既有认识中，痛风这种疾病所能使用的药物就是秋水仙碱用于急性痛风性关节炎期的止痛，非布司他用于痛风间歇期的降尿酸。在此刘医生要告诉您，事实并非如此。痛风所能使用的药物有很多，需要对症治疗，不能随意用药。

对于痛风性关节炎的整体治疗原则是：分期、分级、联合、综合。也就是说，根据痛风发病的不同时期，不同严重程度，多种药物联合，同时兼顾痛风合并症的综合治疗。

痛风目前已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病

痛风的分期与分级治疗原则

• 痛风急性期：主要以镇痛为主，根据血尿酸水平考虑是否需要使用抑制尿酸合成药物，镇痛药物疗程7-14天。注意该期不宜使用促进肾脏尿酸排泄的药物，因为该期患者，肾脏尿酸排泄代偿性增加，此时使用促进肾脏尿酸排泄的药物易发急性肾衰或肾结石。
• 高尿酸血症期和间歇期：主要以降尿酸为主。但降尿酸过程中应同时联合口服小剂量秋水仙碱，以预防二次痛风反复发作。
• 痛风慢性期：镇痛、降尿酸、小剂量秋水仙碱等联合治疗。
• 痛风肾病期：参照肾病的分期，采用相应的治疗策略。

痛风的分级治疗原则即：对痛风常见症状、体征如关节疼痛、肿胀、畸形、痛风石及肾功能不全等尽可能进行量化，根据量化情况，决定药物的种类和剂量。即“精准用药”。

痛风临床分期

痛风的镇痛分级治疗原则

痛风的疼痛评分按照六点行为评分法（BRS 6），即：0分为无疼痛；1分为有疼痛但可被轻易忽视；2分为有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活；3分为有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活；4分为有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求:如进食、睡眠、排便等；5分为存在剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。

根据痛风的疼痛分级，镇痛分级治疗原则为：

• 疼痛评分小于3分的急性痛风性关节炎患者，可选择使用1种NSAIDs药物或单用秋水仙碱。必要时可与镇痛软膏外敷联合应用，如扶他林软膏、青鹏软膏等。
• 疼痛评分3-4分者，NSAIDs与小剂量秋水仙碱联合用药。
• 疼痛评分4-5分者，依托考昔与秋水仙碱联合用药及激素局部用药。

痛风急性期的关节红肿热痛

痛风的肿胀分级治疗原则

痛风的关节肿胀评分为：0分是 皮肤纹理、骨突无改变，关节无积液；1分是皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见,关节积液少量；2分是皮肤纹理基本消失、肿胀与骨突相平,骨突标志不明显，关节积液中等；3分是皮肤纹理完全消失、肿胀高出骨突,骨突标志消失，关节积液多，影响功能。

根据痛风的肿胀分级，肿胀主要是尿酸盐晶体在关节腔及其周围沉积引起无菌性炎症所致。尿酸晶体消融，局部炎症改善后，肿胀多可消退。

• 肿胀评分在2分以内者，镇痛治疗后，肿胀多在1周内消退。
• 肿胀评分达3分且发生在较大关节者，常规治疗的同时，采用针刀镜关节腔内抽液及生理盐水冲洗或激素超声离子透入，以促进肿胀消退。
• 肿胀长期不消者，多因软组织内尿酸盐晶体沉积或持续慢性炎症导致组织增生所致，除尽量将血尿酸长期维持在300umol/L左右外，尚应采取针刀镜、经筋刀等局部治疗及小剂量秋水仙碱和碱*药性**物长期维持治疗。

典型的痛风关节肿胀

痛风的降尿酸分级治疗原则

痛风的治疗旨在长期有效地控制血尿酸水平，使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾病等。痛风的治疗目标是让血尿酸＜360μmol/L，以减少或清除体内沉积的尿酸盐结晶。

痛风的降尿酸起始治疗应该在急性发作平息至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物建议使用苯溴马隆；对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，根据情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物。

膝关节尿酸盐结晶沉积

痛风性肾病的分期治疗原则

• 无临床表现的痛风性肾病：无肾脏病临床症状，尿常规检查正常，肾功能正常，临床上难以确诊。确诊依赖肾穿刺活检病理检查。使血尿酸长期维持在300umol/L左右是治疗的关键。如果治疗得当，肾脏病理改变可逆转到正常状态。
• 早期痛风性肾病：该期的主要临床表现为间歇性微量蛋白尿、夜尿增多、尿比重低。碱化尿液并长期维持血尿酸在正常范围是治疗的关键。如果治疗得当，肾功能也可逆转到正常状态。
• 中期痛风性肾病：该期的主要表现为蛋白尿变为持续性，出现红细胞或管型；出现轻度水肿及低蛋白血症；出现高血压、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状；轻至中度肾功能减退。选择兼有降压、降蛋白尿、降尿酸的降压药物是治疗的关键。如果治疗得当，肾功能可逆转到正常状态。
• 晚期痛风性肾病：患者最突出的表现为肾功能不全加重，表现为尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高；出现明显的氮质血症，甚至可发展为尿毒症。该期患者主要是对症治疗。如果治疗得当，肾功能虽然不能逆转到正常状态，但可延缓肾功能的恶化。

肾脏尿酸盐结晶

关节畸形的分级治疗原则

慢性痛风性关节炎出现严重关节畸形，关节功能严重受损时，可考虑下列治疗：

• 关节僵直，关节功能丧失：一般考虑做关节置换。
• 关节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍：可考虑关节腔内局部应用关节润滑剂如玻璃酸钠和关节腔内注入糖皮质激素，以及使用针刀镜进行治疗。
• 若同时合并骨性关节炎，可考虑使用小剂量NSADS药物。

痛风导致的关节畸形和骨质受损

痛风石的分级治疗原则

依据痛风石的部位和大小，选择不同的治疗方法：

• 位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可导致严重的心律失常，肾功能不全，闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。
• 较小的痛风石，可应用别嘌呤醇/非布司他，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。
• 较大的痛风石，可以应用关节镜、针刀镜等微创手术取石治疗。

双脚大脚趾明显痛风石

尿酸性肾结石的分级治疗原则

参照肾结石的大小、数目和性质，选择相应的治疗方法：

• 直径大于2.5cm的肾结石，容易在泌尿系统嵌顿，引起肾积水，影响肾功能，建议手术治疗。
• 直径小于2.5cm、大于1cm的肾结石，如果伴有肾积水 ，建议手术治疗 。
• 直径介于0.6-2.5cm之间的肾结石，可选择药物治疗或体外碎石治疗。
• 直径小于0.6cm的尿酸性结石，一般选择黄嘌呤氧化酶*制剂抑**降尿酸及溶石合剂如枸橼酸钾钠颗粒治疗。
• 直径小于0.6cm 的钙盐结石，一般采用排石合剂治疗。
• 直径小于0.6cm 的混合性结石，可先使用枸橼酸钾钠颗粒使结石缩小或碎裂，然后再使用其他排石合剂治疗。

痛风可导致尿酸性肾结石

痛风的联合治疗原则

• 由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，
• 因此应选择不同的药物进行联合。联合治疗原则如下：
• 痛风急性期： NSAIDs+秋水仙碱+碱*药性**物联合治疗。
• 痛风间歇期：秋水仙碱+碱*药性**物+降尿酸药物联合治疗，血尿酸水平降至360umol/L后改为单用降尿酸药物长期维持。
• 痛风慢性期：秋水仙碱+碱*药性**物+降尿酸药物长期联合应用。
• 痛风肾病期：抑制尿酸合成药物+碱*药性**物+小剂量秋水仙碱+保护肾脏药物长期联合治疗。