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作者： 崔光亮 山东省沂源县人民医院
利尿药在临床上应用十分广泛，主要用于治疗各种原因引起的水肿，如心衰、肾衰、肾病综合征以及肝硬化；也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。
但由于各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异，应用不当可能会加重病情。因此，临床医生必须掌握各类利尿药的特点。
利尿药的分类和特点
根据作用机制的不同，利尿药可分为袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药、碳酸酐酶*制剂抑**、渗透性利尿药等，不同类别利尿药的特点如下：
表1 利尿药的分类
表2 常用利尿药的药代动力学参数
利尿药的不良反应
水、电解质紊乱和酸碱平衡失调
表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血镁等，注意及时补充纠正。
肾功能损害
➤ 剂量、用法不当或利尿剂不良反应，如大剂量利尿药可造成肾小管空泡变形以致坏死，联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；
➤ 心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；
➤ 容量不足；
➤ 某些肾毒*药性**物，如非甾体消炎药，包括环氧合酶（COX）-2*制剂抑**，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。
其它特有的不良反应
➤ 耳毒性：主要见于袢利尿药，表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性，肾功能不全及合用其它耳毒*药性**物时较易发生。依他尼酸最易引起，且可能发生永久性耳聋，目前应用较少，布美他尼耳毒性最小，为呋塞米的1/6。有听力缺陷及急性肾衰者宜选布美他尼，避免合用氨基糖苷类、糖肽类等具有耳毒性的药物。
➤ 高尿酸血症：袢利尿药、噻嗪类及类噻嗪类可引起，长期用药时可出现，可加用降尿酸药；痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。
➤ 过敏反应：袢利尿药、噻嗪类及类噻嗪类及碳酸酐酶*制剂抑**含有磺胺结构，与磺胺类有交叉过敏，可能会造成皮肤毒性、骨髓抑制、磺胺样肾损害等。
➤ 肾结石：有报道长期服用氨苯蝶啶可发生肾结石；长期应用乙酰唑胺也会引起肾脏排泄可溶性物质的能力，而且钙盐在碱性Ph下相对难溶，易形成肾结石。
➤ 性激素样副作用：醛固酮受体拮抗剂螺内酯可引起男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药可消失；而依普利酮几乎无螺内酯的性激素相关副作用。
➤ 渗透性脱髓鞘综合征：应用托伐普坦时如过快纠正血钠浓度则会引起渗透性脱髓鞘作用，导致构音障碍、缄默症、昏迷和死亡，建议减慢纠正速度。
利尿药的应用建议
➤ 由小剂量开始，逐渐增加剂量，根据液体潴留的情况随时调整剂量，一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量维持；
➤ 肾功能正常者常以噻嗪类为主，并酌情补充钾盐，必要时加用保钾利尿药；肾功能减退者适量选用袢利尿药（忌用依他尼酸）为宜，此时噻嗪类利尿药效果欠佳；
➤ 保钾利尿药有引起高钾血症之虞，应慎用；
➤ 对顽固性水肿者可联合使用袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿药，可同时阻断髓袢升支粗段和远端小管对钠的重吸收，有时产生明显的利尿效果，但应避免过度利尿和长期应用，以防止不良反应的发生。
参考文献：
[1] 杨宝峰,苏定冯等.药理学(第8版). 人民卫生出版社. 2013.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志. 2016;8(9): 19-66.
[3] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知（2010年版）. 中国医药科技出版社. 2011.
[4] 相关药品说明书.