ACC2018 美国奥兰多现场报道
去年ACC年会上，DEFINE FLAIR研究1年结果正式发表，得出阳性结果，证实瞬时无波型比值（iFR）指导的血运重建不劣于血流储备分数（FFR）。在此背景下，广大临床医生或许更为关注iFR成本效益。ACC 2018年会特色临床研究专场，DEFINE FLAIR研究关于iFR与FFR成本效益的分析结果揭晓，iFR指导的血运重建可实现每位患者减少近九百美元医疗费用。
研究结果发布后，北京大学第三医院郭丽君教授应“心在线”之邀，对该研究进行精彩点评。
研究简介
DEFINE FLAIR是一项国际多中心、前瞻性、盲法试验，共纳入2492例冠状动脉疾病患者，其中稳定型心绞痛患者占35%，急性冠脉综合征（ACS）患者占65%，以1:1接受iFR或FFR指导的血运重建。
研究者汇总患者住院期间所有费用及后续随访过程中药物治疗、特殊就诊和MACE事件处理等相关费用，对比两组患者的总费用。并以主要不良心血管事件（MACE）及质量调整的生命年为健康指标。
研究发现，在患者的生活质量和MACE事件发生情况不劣于FFR的情况下，iFR指导的血运重建可带来更好的卫生经济学效应，每位患者平均减少医疗费用近九百美元。
郭丽君教授精彩点评
研究背景
冠心病是危害人类健康的首要疾病，也是国家卫生经济学的主要负担。PCI等血运重建治疗是冠心病治疗的重要手段。过去，决定冠脉是否需要血运重建主要依赖于冠状动脉造影等影像学技术。近20多年来，冠脉功能性血运重建的概念逐渐应用于临床，由功能学指标指导的血运重建取得了很好的临床效果和经济效益。FFR是公认的冠脉功能学评价指标，定义为在微循环最大充血状态下冠脉内压力与冠脉口部压力的比值，测量过程中，需用腺苷或ATP等微循环扩张药物诱发微循环最大程度的扩张，操作相对复杂费时。
研究者发现心脏舒张期存在一个时段，由于心脏压强并不产生波形而出现心脏的无波形期，此时段心肌微循环阻力达到最小，故无波形期的冠脉内压力与冠脉口部的压力比值（iFR）应接近FFR。既往研究证实iFR与FFR有很好的相关性。
2017年，英国学者发表一篇随机对照研究，比较iFR和FFR指导临界病变血运重建策略决定的作用。研究在2000多例患者中发现iFR指导的血运重建策略决定在1年的死亡、非致命性心肌梗死和非计划血运重建复合终点上并不劣于FFR指导的血运重建。同时iFR指导组的手术时间更短，接受血运重建治疗的患者略有减少。
结果分析
昨日，研究者在本次ACC会议上又发布了该研究的另一结果，进一步比较了iFR和FFR指导血运重建策略1年时的卫生经济学效应。首先对两组患者住院期间生成的所有费用包括手术相关和PCI治疗相关的费用进行收集汇总，随后又对1年随访过程的临床用药、特殊就诊和MACE事件处理等相关费用进行收集。同时对患者生活质量进行问卷调查，并以质量调整的生命年为指标，采用标准卫生经济学的相关统计分析。最终发现，iFR指导的血运重建在患者的生活质量和MACE事件发生情况不劣于FFR的情况下，可以带来更好的卫生经济学效应，减少医疗费用近九百美元。
临床意义
我认为，DEFINE-FLAIR研究的价值并不局限于研究本身的结果，更深远的意义在于再次证实了冠脉功能性血运重建的临床意义，即一定要治疗诱发心肌缺血的病变，治疗诱发大面积心肌缺血的血管，而不仅仅只是治疗病变。临界病变，特别是相对稳定的临界病变临床进展相对缓慢，而PCI或CABG治疗这些病变不但不能减轻心肌缺血，相反，由于PCI或CABG引起的围术期或晚期并发症会增加患者恶性事件的发生，也导致相关医疗费用的增加。与FFR相比，尽管iFR评价心肌缺血的敏感性相对较低，确定的诱发心肌缺血的病变相对较少，其指导血运重建策略时会使接受PCI或CABG的患者也就会更少，但是iFR指导组患者1年的临床效果并不差。现有研究结果说明，临床上我们应该重视冠脉功能学评价，即使用iFR这种无需药物诱发微循环扩张的简单功能学指标，同样可达到指导功能性血运重建的目的。更简单的冠脉功能学评价指标，如造影剂诱导的FFR（cFFR）和QFR也许更有应用前景。
专家简介
郭丽君，现任北京大学第三医院心内科主任医师，副教授，心内科副主任，心脏中心副主任，重症医学质控中心副主任，博士研究生导师。中国心血管病杂志副主编，中国介入心脏病学杂志编委，中国医师协会介入医师分会心脏介入专业委员会委员，中华医学会心血管内科专业学会介入学组成员，北京医师协会心血管内科专科医师分会副理事。擅长冠心病介入治疗、冠脉生理学评估等血流动力学检测及应用、心血管疑难危重症治疗。主持和参与国家级和省部级课题多项。已在国内外核心期刊上发表论文百余篇，参加编写专著15余部。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 岑聪