难治性高血压，当你“束手无策”时，一个老药也许能发挥奇效
天津市泰达医院 李青
上周接诊的一位44岁男士，从28岁就出现高血压，血压持续高，最高血压达200/150mmHg。
这位患者是位工程师，单位定期体检，他也重视身体健康。他说，他知道高血压的危害，也知道用药治疗。但是，他用遍了所有的降压药，而且几种合用，甚至加倍使用，血压也降不到正常值。
最近体检发现尿微量蛋白，血肌酐升高才找到我。
血肌酐升高，就意味着肾功能下降。我给他做了ECT，结果为肾小球滤过率76ml/min，属于CKD（慢性肾脏病）2期。结合病史，考虑他是高血压性肾脏病，肾功能下降的原因是长期高血压。
我们常说的高血压，指的是原发性高血压，大多40岁以后发病，没有明确的病因，一般是遗传及不健康的生活习惯共同作用的结果。
但也有一些高血压，是因为某一种疾病的结果。比如先有肾脏病，而后引起高血压，称继发性高血压，意思是继发于某一种疾病的高血压。继发性高血压大多年轻时就出现，而且血压都非常的高。
他不到30岁就出现高血压，而且收缩压超过200mmHg，普通的高血压不是这样呀？那是什么原因导致的高血压呢？
其他医院也怀疑他是继发性高血压，也检查过原因，但最后没有明确结论。我看他在外院做的检查，发现肾素低，见图。
虽然醛固酮正常，但我仍然考虑他是另一种常见的继发性高血压——原发性醛固酮增多症引起的高血压。
也就是说，原发性醛固酮增多症引起了他的高血压，长期高血压导致他肾损害。这种情况，如果不控制血压，肾功能还会进一步下降。我给他用螺内酯治疗，每次一片，每天三次。
今天复诊，他说太令他意外了，血压从来没有降到现在这么正常过，甚至还出现了一次突然站立时头晕，收缩压不到110mmHg的情况。
肾上腺是人体重要的内分泌器官，许多激素都是肾上腺分泌的，其中就包括醛固酮。
醛固酮作用于肾脏，可以使肾小管吸收钠而排出钾，正常分泌的醛固酮对维持人体的血压及电解质平衡发挥着重要的作用。但是，如果分泌过多的话，就导致一系列问题，钠吸收过多引起高血压，钾排出过多引起低血钾。
原发性醛固酮增多症（原醛）是肾上腺分泌的醛固酮过多导致的一系列疾病，主要表现为高血压。典型的原醛是，中青年时期就出现高血压，血压非常高，而且很难控制，高血压的同时还伴有低血钾。
但是，典型的原醛太少了，诊断非常困难，好多原醛患者被漏诊。
过去认为，原醛的发生率只有高血压患者的1%~2%。近年来报道显示，原醛在高血压患者中的比例可高达10%甚至更多。在3级高血压者中约占13.2%，而在顽固性高血压者可达到17%~20%。
如果发现下列情况，建议进行原醛的筛查：
1、持续性血压>160/100mmHg；
2、药物难治性高血压；
3、高血压合并低钾血症；
4、高血压合并肾上腺瘤；
5、早发性高血压家族史或早发脑血管意外家族史；
6、一级亲属中有原醛症；
7、高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停患者。
原醛的筛查检查包括抽血查高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮），测醛固酮/肾素比值，肾上腺薄层CT检查等。
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原醛的确诊试验包括口服钠盐负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松试验及开博通试验等。
诊断原醛的金标准是导管介入分段采肾上腺静脉血做高血压三项检查。但这个检查是创伤性检查，费用大，而且技术要求高，部分三甲医院才能进行这项检查。
不用说肾上腺静脉取血检查，就是上面提到的原醛确诊试验一般医院也较少开展。
这些检查都难在基层医院开展，许多患者也因此得不到确诊。
治疗原醛的特效药是一款又老又便宜的药叫螺内酯，这是醛固酮拮抗剂，特异性拮抗醛固酮的作用。
许多难治性高血压患者，受当地医疗条件的限制，可能无法明确原醛的诊断。其实，未必非要明确诊断原醛才用螺内酯，难治性高血压都可以试用螺内酯治疗。
难治性高血压，指的是同时使用3种降压药物，包括长效钙通道阻滞剂（长效地平类降压药）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（沙坦类或者普利类降压药）和利尿剂，而且这些药物都用到了每日最大剂量或最大耐受量，患者的血压仍高于目标值。
紧张造成的白大衣血压，以及不规范用药造成的血压控制不佳，不是难治性高血压。
对于年龄＜80岁的难治性高血压患者，若无确定的禁忌症，应在改善生活方式、用氯噻酮或吲达帕胺替换氢氯噻嗪的基础上，加用螺内酯治疗。使用螺内酯后应监测血钾和肌酐水平。
所以，对开始介绍的病例，即使不能确诊为原醛，也可以使用螺内酯治疗。
不过，螺内酯有一个副作用，就是拮抗醛固酮的同时也拮抗雄激素，长期服用引起男性乳腺增生及性功能减退，这让众多中青年男性很难接受。
幸好还有一个新药叫依普利酮，只拮抗醛固酮，不拮抗雄激素，与螺内酯的治疗效果相同，但副作用明显减少。不过，和所有的新药一样，依普利酮最大的缺点就是有点贵。如果经济允许，可以选择使用。