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口述 / 欧阳桂林
大家好！今天非常高兴有机会在《海上名医》平台跟大家来交流、探讨一下，关于膝关节置换快速康复的话题。
骨关节炎如何治疗
首先，我们提到人工关节置换，可能就想到骨性关节炎。因为我们现在是一个老龄社会，经济社会都在往前发展。所以进入老龄社会以后，老年人多了，经济条件好以后，胖的人也多。这两个条件是导致我们人群中骨性关节炎的发病率越来越高的重要因素。我这里有个数据，现在大概55岁以上人群里面骨关节炎的发病率占65%以上，65岁以上的人群里面骨关节炎的发病率占85%以上。骨关节炎群体里面，大概致残率有高达53%。
当然，我们讲的人工膝关节置换，主要的病种是骨关节炎，还有一些其他的毛病，比如说类风湿性关节炎、强脊炎、痛风性关节炎，占的比重比较少。尤其是像强脊炎、类风关，它们的治疗更具专业性的，我这次暂时不谈，而是主要谈谈骨关节炎。
膝关节是人体最大的一个承重关节，也是比较复杂的关节，退变以后会导致一系列的问题。骨关节炎的本身是什么样的疾病呢？我打个比方，我们的膝关节有三块骨，有股骨、胫骨、髌骨。这三块骨的关节都有一个特点，骨头表面覆盖一层，有软骨覆盖。这层软骨在正常情况下，它是非常光洁、有弹性的，所以能缓冲压力，起到润滑作用，所以我们走路是不疼的。当我们年龄大了，行走的时间多了，我们的软骨会退化、变薄。时间一长以后，就磨损到越来越少，最后可以把这个软骨全部磨完。软骨磨完以后，我们的骨头就失去了软骨的保护。在负重行走的时候，骨头跟骨头的直接接触就会导致疼痛。如果说在早期还没磨完，不一定要做关节置换。我们还有很多其他的办法，包括一些生活方式的改变，包括一些保守治疗，包括还有一些所谓的姑息性手术治疗。
我们保守治疗有很多，有中医的，有西医的，有外用的，有内服的，有一些手法，非药物的。我们国内除了西医的一些康复理疗以外，中医还有一些按摩、针灸，这都是很好的方法。可能针对每个人的有效手段是不一样的，可能这个病人吃药比较好，另外一个病人可能打针比较好。除了服药以外，我们还可以向关节里面注射润滑剂、骨保护剂。可能在保守治疗里面，我们用得最多的是一种消炎止痛药。我们有好多病人可能有些误解，认为止痛药不能吃。消炎止痛药，不是光止痛，它是消炎。把无菌炎症一止住以后，自然痛也缓解了。所以我们也不能拒绝一些有效的方法，包括有的时候一些封闭也是非常有效的。有的人担心打激素了，封闭里面有激素，会导致怎么样的后果。我们如果一年里面只有几次，比如说每个季度打一次，对我们人体危害还是比较小。
在我们治疗骨关节炎的过程当中，我们讲应该阶梯治疗。除了这些保守治疗方法，我们可能还有一些包括接骨，包括一些单髁置换，还有包括如果说滑膜比较明显，有游离体，也可以关节镜微创治疗等都是有效的。
何时要做人工关节置换
我们讲什么时候要做人工关节置换呢？我想这个可能大家都比较关心。因为大部分病人可能对于手术本能地有一种畏惧，觉得换关节是很吓人的。其实，我们讲骨关节炎发展到中末期以后，如果出现两种情况：第一，我们的影像学显示，关节的结构已经破坏了。比如这个关节的大骨头跟小骨头全部并在一起了。为什么会并在一起呢？他告诉我们这个软骨全部磨完了，这是第一个。第二，关节的疼痛已经影响了日常生活，而这个影响是保守治疗都没有效的情况下。这个时候我们做人工关节置换可能是最好的一个办法，也是很有效的。
对人工关节置换的2点误区
人工关节是一种成熟的技术，已经有四、五十年的历史了，也为很多患者带来很好的效果，它是最终的一个治疗方法。在国内外，接受人工关节置换的病人逐年在增加。我这里有个数据，在美国每一年接受人工膝关节置换的手术有80万，它的人口是3亿左右。我们13亿人口，去年全国接受人工膝关节置换手术的病人大概在20万不到一点，我们是他们1/4不到，但是我们的人口是它的4倍以上。
所以技术成熟以后，经济条件更好，可能接触这个手术的人会越来越多。我们好多人还是畏惧。我想有两点可能有误解。第一点误解，认为膝关节置换就是把这个骨头换掉，那是很恐怖的事情。我在这里解释一下，我们做全膝关节置换，并不是把整个骨头换掉。我们关节部分的置换只换软骨，是把骨头保留下来，而且还给骨头提供一个保护的袖套。
我打个比方，我们正常好的骨头，是装在一个套子里面，这个套子叫软骨。现在这个软骨套子被你磨穿了，我们做人工关节置换是给你造个新的套子。当然这个套子不是软骨的，是人工材料，这个材料是很成熟的材料，是耐磨的。所以它不是把骨头全部换掉，大家不要害怕，只是做一个表面置换。我们比较标准的做法叫做膝关节表面置换。这种情况下，大家要有一个比较正确的认识。
第二点误解，认为膝关节置换很痛。在一定程度上来说，我们既往的一些方法，或者跟其他的手术相比，膝关节置换确实比较痛，也是让大家接受率比较低的一个原因。随着现在技术发展，我们传统的技术，一些手法方法正在改变。怎么改变？就是我们今天要谈的快速康复。所以说我们有一句话叫做，在很多大型综合性医院的骨科，或者像我们这些专科医院的骨科，人工膝关节置换已经成为这些科室里面最多见、最常见的手术。比方说我们医院的关节外科，手术种类里面膝关节置换是最多的。
多的时候，如果效果好就没有问题，但有个不好的问题，也是最痛的手术，这是我们面对的现实。所以面对这样一个现实，我们想改变它。我们在前面一些医生、前辈的经济基础之上，也吸取了国外的一些先进经验，来改良、改善我们手术前中后的一些处置方法，达到病人不痛，达到快速康复。我们的方法使病人从畏惧手术，变成了享受手术。所以我们有个想法，人工关节不可怕。这样不但有效，而且还很快乐。这样一种技术就会给更多的患者带来福音，能大大改善广大关节病患者的生活质量。生活质量提高了，从另外一个角度来说，家庭负担也减轻了，而且更要紧的，如果能够正常的生活，生活没有限制，我的预期寿命也要长很多，所以这个很重要。等一下我可能要分开来谈谈具体的过程。
快速康复的目的是什么
快速康复我们要达到什么目的？首先讲，我们把目标定好。做到有几点，一个希望不痛，手术要不痛，这一点是至关重要的。接下来，我们要怎么呢？不出血，我们叫无血，就是不出血，不能有血淋淋，不能有淤青块，还有不能肿，肿起来也会疼痛，也会影响功能。还有一个，没有血栓，因为血栓形成就不能行走了。没有感染，把感染的因素降到最低。
接下来还有一些，比方说我们希望这个手术的过程当中不饥饿，不口干，不呕吐，没有便秘，我们不能有强迫体位。我们一些传统方法，还要低枕卧位，几个小时不能抬头。现在不需要，我们不会强迫体位。最终我们要做到什么样呢？做到无风险，无并发症。所以如果能够做到这些的话，我想这个手术就大大地改观了。事实上，我们经过一段时间的探索也基本上做到了这一点。我们怎样做到这一点呢？包括几个方面，包括术前、术中、术后，都要有优化措施，这些优化措施是根据我们多年循证医学的依据来做的。我们把这些过程和流程优化以后，刚刚讲的抬头、出血、肿、吐、呕、强迫体位、饥饿，就可以慢慢消失或者改善。
术前要做哪些准备
我们这些目标里面，对于一个具体的病人来说，可能不能完全达到，但是多数都可以达到。所以个体化的治疗里面，就体现出，大部分病人我们都能够兼顾到。但可能个别的病例有他个体的特点，可能有一些其他的夹杂症不是完全一样。但是作为我们的经验来说，大部分病人都可以做到。比方说我们在术前要做一些工作，使风险降低。比如说，心肺要锻炼，练习吹气球，练习吹哨，练习咳痰，练习行走，还有营养。营养不好，我们要补充一些营养，甚至我们可能会用一些药物来提高你的营养状况，比方说贫血状况有改善，营养要保持在最佳状态。
还有所有的夹杂症，我们现在也要处理的，包括糖尿病、高血压。另外我们会有些肌力的训练，在术前就介入了。我们要肌力的训练，术后也要训练，肌力术前就开始了。我们还要把指甲修剪好，有没有脚癣，要不要修指甲，我们有专门的人。皮肤破损我们也处理好。有问题，我们要告诉医生。我们还在鼻子里面涂一些药膏来预防感染。最好是在手术前一个晚上洗澡，洗干净。排便也要排好。我们可能术前还给你吃一些药物，超前镇痛，使术中、术后的痛减轻。我们还给你一些鼓励，把这个过程告诉你，能保持合理的睡眠。我们不要饿肚子，我们在术前8个小时可以吃饭，可以吃蛋白质。6个小时可以吃一些固体食物，包括馒头、包子、米饭都可以的。术前4个小时还吃一些面条、馄饨这些东西。术前两个小时，我们还可以吃一些清凉的饮料。这样你就不饥饿，不焦虑，状态很好地迎接这个手术。这样这个手术过程我们就会顺利，就会很舒服。这个基础打好了，后面就好办了。
所以我们有句话，我们说术前再小的问题，都当作大问题来处理，不能留到术后去，更加不能留到术中。术后再小的问题也是大问题，所以我们一定要把这个术前这项工作做好。这也是需要我们医生、护士和病人及家属，一起来合作的。如果这个术前工作做好了，我们术后可能就比较痛快了。
术中的麻醉方式和手术操作
手术当中，我们会采取一些办法，比方说我们无痛手术，我们的麻醉方式是采取神经阻滞麻醉，或者联合麻醉，能够让我们的手术室有个舒适的环境，把气温也调到比较合适的气温。微创手术尽量减少手术的创伤。我们术中的麻醉师会控制降压，所以我们不上止血带。不上止血带的好处，就是术后大腿不会痛。我们术中的止血就很彻底。然后我们在手术结束以后，会用一些镇痛的局部用药，打到我们疼痛的部位。所以微创化，控制性降压，不用止血带，在术中是非常重要的。我们这些年探索下来都没有问题。可能我们采取不上止血带，这样的止血的过程，可能这个手术过程稍微要长一点，但是效果非常好。因为我们不上止血带了，所以我们术后输血就很少，就可以不用引流管，也不需要导尿管。
所以快速康复里面，除了我们刚才讲的不痛不肿，还有无管无带。所谓的无管无带就是我们不用止血带，用止血带有很多并发症，会肿，会痛。所以以前好多不适不是手术引起的，是因为止血带引起的。没有管子方便，也减少了感染，没有导尿管，没有引流管，感染机会就降低很多，可以早点起来走。所以我们术中这些东西都要做仔细。
术后如何护理
术后，比方说我们手术好了，一醒，嘴巴干，回到病房里面，尝试喝一喝水，不呛，就可以正常喝了。我们能够喝水了，嘴里很干，舒服很多。下来以后，醒过来，喝水也没有问题，我们就可以吃东西。两个小时，四个小时，都可以，你就可以吃。当然开始可能吃一些比较容易消化的，容易吃的，比如说流质的粥、烂的面条。不需要6个小时以后，我们让你们没有饥饿感。因为我们的麻醉方式改变以后，不需要卧床。因为如果在床上不能动，枕头不睡，时间长了，人会非常难受，我们现在也不需要。这些问题都解决，我们没有管子，也不痛，也不出血，也不饥饿，但我们还会用一些药，防止你呕吐的药。预防呕吐，但麻醉方式改变，对减少呕吐也有帮助。我们的用药也会让你的呕吐很少发生，还会用药预防术后的便秘。
这个人能睡了，能吃了，能拉了，这个事情就好办了，又不痛，又不肿，又不感染，比较轻松、愉快了。比如说，我们大部分病人早上开完刀，回到病房里面，下午就可以下地了。我们希望上厕所大小便是在卫生间进行，而不要在床上。这样改以后，对病人来说体验是完全不一样的。就算不开刀，让你不动，睡在床上，很难受。哪怕你早一点下来，我认为，跟以前比，就是一种解脱，能够自主。当然活动这些要比较缓慢，跟正常人不一样，但是我至少可以这样去做了，这样就可以达到一个快速的康复。
术后，我们这里有针灸、按摩，有中医的方法，这样使你的康复比较快，因为我们的病房里面有专职的康复师。不是马上就出院，也没人管了，这个很不好。这一点我们要向国外学习。因为基于后面这些机理的训练，活动都得训练，疼痛的控制，都需要我们康复师的现场指导。有了以上这些，有助于我们的安全、迅速地达到康复的目的。
病人应做主动参与者
刚才讲了好处，快速康复我们的一些办法。里面主要是我们医务人员的事情，包括术前用药的调整、术中的麻醉方式和手术操作，和手术技巧的一些改善。这主要是我们医务人员做的。但是光凭这些是不够的，我们需要广大的病友，甚至病人的家属能够配合进来，要参与进来。所以我们作为病友来说，病人和家属来说，在这个过程中不是一个旁观者，也不是一个被动的接收者，而是一个主动的参与者。
在术前，要配合医生做一些锻炼，比如说肌力的训练，我们就按要求来做。我们术前有些夹杂症的排除，因为我们有的病人嫌麻烦，他说这个挺麻烦的，我这个身体挺好的。其实一定不要掉以轻心，我们一定要配合医生，该做的检查都要做好。该需要调整的指标，及时调整。所以我们希望病人跟医生一定要配合。比如说医生希望吹气球，我们就吹气球。医生希望去爬楼梯锻炼，我们就坚决去做。每个环节去参与了，这个过程就顺利了。如果说我不愿意，那不行。有的病友可能他嫌烦，我以前这个检查都做好了，我不需要做。我可以告诉他，我们每一年因为术前的常规检查，查出很多以前没发现的毛病，比方说糖尿病、一些隐秘性的炎症。所以说要配合医生。
还有的可能医生没有注意到，或者没有主动发现，你要告诉我们。比如说，有牙齿痛，有脚气。我们也会查，但是作为病人来说，有什么问题，应该尽可能全面地跟医生沟通，包括你的睡眠好不好，平时有没有焦虑。包括家属，家属可能对这个病人的了解，比我们医生和护士了解得更多，把这些情况都告诉我们。还有我们在术后的康复，包括一些肌力的训练，还有一些活动的训练。可能在某个阶段，你会觉得我开刀，后面怎么还让我做那么多事情，实际上这是个错误的认识。我一直在强调，我们的康复过程，病人是一个主动的参与者，而不是一个被动的接受者。尤其在早期，在术前的前几天，甚至一个礼拜，两个礼拜里面，我们活动度的维持，有一个好的活动度，一个好的肌力，对于早一点恢复正常，这是很要紧的。
我们有一些中医中药，西医西药，包括一些仪器帮你，但是主动地配合仍是最主要的。开刀的事情是我们医生的事情。我跟病人交流，我说后面康复的好不好，我们一定要主动参与进来，让医生有信心，你也会有信心。克服一些恐惧的心理，以一个好的心态来，我们达到的效果可能事半功倍。反过来，我们忙乎了半天，你不主动参与，可能就是事倍功半了，就不合算。
所以这个过程也希望广大病友，一个是不要恐惧，不要怕。第二个，我们还是要主动参与，配合各个环节，比如术前准备阶段，术后希望你配合的一些锻炼。如果家属跟病人都很愿意主动配合医生，这个过程也非常满意。对我们医生来说，你康复得好，手术满意，这是我们最开心的事情。病人家属和病人也是一样的，对大家都好。说一句话，我们是一个战壕的战友，我们一起要来共同对付这个疾病，让每一个病友都有一个好的结果，能达到自己想要的目的。
医患共同配合 实现快速康复
总结一下，膝关节置换已经是一个非常规范的手术，随着我们国家的经济发展，人民生活水平越来越提高，我想可能发病率会越来越高。现在由于技术的进步和经济的发展，使我们很多的骨关节炎患者有条件享受现代技术带来的好处。所以我们希望广大病友了解人工关节置换的过程，了解这个过程并没有我们想象得那么可怕。只要我们采取合适的办法，医生跟病友，跟家属一起合作，就能达到一个快速康复的目的。
总而言之就是一句话，如果我们把各个环节都做好了，术前、术中、术后，我们是完全可以做到在接受人工关节置换的这个过程中，来享受人工关节置换的过程，而不是带着一种恐惧来面对。我们希望技术的进步，先进的思想，先进的技术和理念，能够给越来越多关节病的患者带来福音。祝大家身体健康，谢谢！
欧阳桂林
主任医师、博士、硕士生导师
上海市光华中西医结合医院关节外科主任、人工膝关节置换优势专科负责人
世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会常务理事，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节置换术加速康复学组委员，中国生物材料学会骨修复材料与器械分会委员，上海市中西医结合学会关节病专业委员会副主任委员，上海市中医药学会骨伤科分会常务委员。
在上海率先倡导人工关节置换的快速康复，其领导的光华医院关节外科获得白求恩公益基金会全国首批骨科手术加速康复示范病房及上海市医疗服务品牌。主持市科委、市卫生局课题多项，主办全国人工膝关节置换术学习班，致力于人工膝关节置换术的推广和关节外科专业医生培训。近年来发表核心期刊论文20余篇。研究成果分别荣获中国中西医结合学会科学技术奖三等奖、上海市中西医结合学会科学技术奖二、三等奖。
擅长：人工膝、髋、肘、踝、肩关节置换及翻修术，对于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良等关节疾病的中西医结合诊断治疗有丰富经验。