我们知道，抗凝治疗对于大多数心房颤动（房颤）患者来说非常重要。新型口服抗凝药的问世结束了华法林数十年“一枝独秀”的局面。证实新型口服抗凝药在房颤抗凝方面更加安全有效的研究结果陆续公布，国内外最新指南已经把新型口服抗凝药作为更优先于华法林的推荐[1,2]。

我国目前有达比加群酯和利伐沙班两种新型口服抗凝药，且已经纳入医保，其应用也越来越普遍。但毕竟这两种药物在我国上市和纳入医保的时间不长，不少患者对于它们还多少有些陌生和犹豫。一些房颤患者不由得问，别人都在吃的新型口服抗凝药，也适合我吗？要想知道答案，您可能需要先要回答下面几个问题。别担心，并不难。

1. 我是瓣膜性房颤吗？

新型口服抗凝药在瓣膜性房颤患者中是禁忌，所以排除瓣膜性房颤是前提。至于区分什么是瓣膜性房颤、什么是非瓣膜性房颤，可能对于大多数患者朋友们来说都太难了。的确，这是一个相对专业的概念。简单来说，也可以概括为以下几个问题：

（1）我体内有人工心脏机械瓣吗？

（2）我有比较严重的二尖瓣狭窄吗（特别是风湿性心脏瓣膜病）？

（3）我3个月之内做过心脏瓣膜手术吗？

（4）我做过心脏瓣膜的介入治疗吗？

如果这几个问题的答案都是“否”，那么基本就可以排除瓣膜性房颤了。事实上，合并这些情况的患者还是少数，并且一般都还会有房颤外的问题，不难发现。

2. 我的肾功能好吗？

新型口服抗凝药或多或少要通过肾脏清除，所以对于肾功能有一定要求，重度肾功能不全的患者是禁忌。说明书要求服用达比加群酯的患者肌酐清除率不低于30ml/min，利伐沙班则不低于15ml/min。

有人会说，肌酐清除率是什么，化验单上怎么没有？肌酐清除率是根据年龄、性别、体重和化验的血肌酐水平，通过专门的公式计算得到的指标，可以更为准确地反映肾脏的功能。患者朋友们不会计算也没关系，只要把上述几项指标的数值告知医生，医生就可以帮忙计算。一般来讲，肌酐水平越高、年龄越大、体重越小的女性患者肌酐清除率越容易偏低，需要警惕。大多数体格正常、肌酐水平正常又并不是非常高龄的患者的肌酐清除率都不会低到新型口服抗凝药的禁忌范围，可以到专科门诊咨询医生是否适合。

其实，即使肌酐清除率已经低于正常，但只要不低于前面提到的标准，新型口服抗凝药就不是禁忌。甚至与华法林相比，轻中度肾功能不全患者应用新型口服抗凝药还要更安全些[3]，不过要记得根据肾功能情况调整剂量及定期复查肾功能指标[2]。

3. 我以前是否发生过出血（比如消化道出血、颅内出血等）？

这一项不仅是使用新型口服抗凝药之前需要考虑的问题，即便是对于传统的抗凝药华法林，在开始用药之前也需要考虑。当然，出血史并不是抗凝的禁忌，需要根据出血的原因、出血的严重程度以及再发出血的风险等多个方面进行评估后决定是否可以安全服用新型口服抗凝药，毕竟谁也不想再用药之后发生出血并发症嘛。事实上，研究显示，新型口服抗凝药的大出血风险比华法林还要更低呢[4,5]。

4. 我能否比较容易地获得并按要求服用新型口服抗凝药？

新型口服抗凝药目前已经比较普及，但我国地域辽阔，地方差异还是比较大的，可能不免还是会有个别地方没有达比加群酯或者利伐沙班。所以，前来就诊的房颤患者朋友要注意，特别是地处偏远、交通不便的，尽量提前询问一下当地医院是否有同样的药物，或者考虑定期前来开药，以免造成治疗中断。

此外，新型口服抗凝药代谢较快，漏服或者错服的影响相对较大，对于服药依从性有一定要求。当然，漏服或者错服一次并不会带来严重后果并且处理方法也不复杂，但不能经常如此。经常漏服、错服药物就可能导致抗凝效果不足或者出血的问题了，是很危险的。所以，服药依从性也是需要考虑的问题之一。但相信同其他药物类似每日一次或两次的服药要求，对于大多数患者并不是非常困难，特别是在科技发达的今天，还可以借助智能设备设置提醒及做服药记录等等。

5. 我是否正在合用有禁忌的其他药物？

虽然新型口服抗凝药与其他药物极少发生相互作用，但还是有个别特殊药物与新型口服抗凝药共同应用是禁忌，比如部分抗真菌药、部分抗病毒药、部分抗癫痫药、抗心律失常药决奈达隆、抗结核药利福平等。新型口服抗凝药与非甾体类抗炎药合用时也需要谨慎（可以参考“往事不堪回首——NSAID增加抗凝药出血风险的问题”）。需要应用上述药物的患者可能并不多，但在准备使用新型口服抗凝药之前，还请向医生告知目前正在服用的其他药物以免出现联用禁忌。

回答过上述5个问题，如果可以排除禁忌（单项否决），那么十有八九，使用新型口服抗凝药是没有问题的，并且可能还是更好的选择。即便是对于已经服用华法林的患者朋友，也可以考虑更换。当然，最终的药物选择还需要专科医生在专业评估后与您协商决定。不过，有了这些知识的准备，就算医生没提，您也可以提啊。

参考文献：

[1] 黄从新等. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018. 中国心脏起搏与电生理杂志. 2018;32(4):315-68.

[2] Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-93.

[3] Bai Y, et al. Safety of antithrombotic drugs in patients with atrial fibrillation and non-end-stage chronic kidney disease: Meta-analysis and systematic review. Thromb Res. 2016 Jan;137:46-52.

[4] Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

[5] Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-91.

（文中图片来自于网络）

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