近年来，全球肥胖发生率呈逐年上升趋势，中国已成为世界上肥胖人数最多的国家[1]。减重代谢术被认为是治疗中、重度肥胖的有效方法，与传统饮食、运动干预相比，其减重效果更明显且能长期维持个体的低体质量状态，患者术后10年多余体质量减少率可达60%~70%[2]。但不同患者术后体质量减轻和相关结局改善程度差异性较大，部分患者在术后1~2年内、甚至术后6个月即发生复胖[3]。研究提示，减重代谢术后2年复胖发生率可达27.6%；术后10年体质量反弹超过10 kg者占59%，超过20 kg者达30%[4，5]。闫文貌等[6]认为，减重代谢术后复胖与不良饮食行为、精神心理问题、体育锻炼及规范化术后随访等诸多因素有关。其中，减重代谢术后不良饮食行为（maladaptive eating behavior after bariatric surgery）是导致术后复胖的重要原因，多数减重患者在术前即存在不良饮食行为，减重代谢术并非一劳永逸，术后患者若缺乏健康意识、自我控制力差仍可能会诱发不良饮食行为。目前，减重代谢术后不良饮食行为已成为国内外学者关注的研究热点，但其概念尚未统一，且用词混乱，如与减重代谢术后进食障碍（eating disorder）、饮食依从性（dietary adherence）差等词混用或被随意使用，较大程度地限制了该领域的深入研究及研究结论的可靠程度[7，8]。另外，不良饮食行为的概念也会随人群、疾病种类的不同而变化。由于减重代谢术后胃肠道解剖结构及相关激素的特征性变化，患者术后饮食多不同于一般人群，如饮食量和种类改变、进餐频率增加等，术后不良饮食行为的概念也会区别于其他人群。因此，亟须对减重代谢术后不良饮食行为的概念进行分析和界定，从而避免研究中对概念的混淆使用。Rodgers演化概念分析法是在Walker与Avant经典概念分析法的基础上发展而来，能对特定概念随时间推移的发展变化进行分析[9]。因此，本研究借助Rodgers演化概念分析法对减重代谢术后不良饮食行为概念进行科学界定，以期为该领域研究和临床实践提供指导。

1　资料与方法

1.1　文献检索

于2022年5月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、CINAHL数据库。采用主题词与自由词相结合的方式检索。中文检索词包括：减重代谢术、减重手术、代谢手术、袖状胃切除手术、胃旁路手术、不良饮食行为、不健康饮食行为、异常饮食行为、饮食行为、饮食障碍、饮食模式、饮食习惯、饮食依从性。英文检索词包括：bariatric surgery、obesity surgery、metabolic surgery、weight loss surgery、sleeve gastric surgery、Roux-en-Y gastric bypass、unhealthy eating behavior、maladaptive eating behavior、problematic eating behavior、eating disorder、eating pattern、eating/feeding/diet behavior、dietary adherence。检索时限为建库至2022-05-10，语种限定为中、英文。

1.2　文献纳入

纳入标准：文献以"减重代谢术后不良饮食行为"为主要研究内容，涉及减重代谢术后不良饮食行为的相关概念、定义属性、先决条件、结局指标，并可获取全文。Rodgers演化概念分析至少需要纳入30篇文献才可给出可靠依据[10]。本研究检索共得到2 983篇文献，经过阅读标题及摘要初筛、阅读全文再筛后，最终纳入36篇文献，包括英文文献33篇、中文文献3篇，符合Rodgers概念分析文献数量要求。

1.3　文献分析

Rodgers演化概念分析法的实施步骤见表1。首先，详细阅读纳入文献，提取各文献中减重代谢术后不良饮食行为的相关概念、定义属性、先决条件、结局指标等内容，初步确认其定义、属性、先决条件及结局；然后，采用编码方式区分存在不同观点的文献，并尝试比较、整合，直至概念特征越来越清晰。文献检索与分析工作由2名研究者独立完成，当意见出现分歧时，由第3名研究者综合判断。

2　结果

2.1　减重代谢术后不良饮食行为概念的演变

20世纪40年代末50年代初，行为学作为一门独立学科快速兴起，并被应用于其他领域，健康行为学就是其中之一。健康行为学强调与疾病发生、发展相关的行为问题，立足于通过行为理论和方法的应用，促使个体形成并保持促进健康行为，改变危害健康行为[11]。饮食行为是健康行为学中的重要组成部分，被定义为个体习惯性的摄食活动，包括食物的选择与购买、使用频率、食用数量、食用方式、饮食场所等，可影响个体营养素的摄入、营养和健康状况，包括健康饮食行为和不良饮食行为[12]。后由RAND等[13]于1987年引入减重代谢术后患者的研究领域，提出：减重代谢术后不良饮食行为是指由不良情绪、消极心理因素所诱发的与术后饮食指导策略相违背的不健康饮食行为，会导致热量摄入的增加，包括贪食症（bulimia）、夜食综合征（night eating syndrome）、限制性进食（restrained eating）。随后，减重代谢术后不良饮食行为概念主要出现在精神心理学和护理学领域的文献中，国外多为精神心理学方面的研究，国内则以护理学领域研究为主。

精神心理学方面，早在1997年澳大利亚学者DELIN等[14]即尝试探究减重代谢术后不良饮食行为的概念和内涵，提出减重代谢术后不良饮食行为应包括限制性进食和去抑制进食（disinhibition eating）。2010年KOFMAN等[15]研究认为，减重代谢术后不良饮食行为包含失控性进食（loss-of-control eating）、暴食症（binge eating）和放牧饮食（grazing）。随后，葡萄牙学者CONCEIÇÃO等[16]于2014年起对减重代谢术后不良饮食行为的具体概念进行了探究及不断更新，起初将其定义为导致减重代谢术后患者热量摄入增加、减重效果不理想甚至减重失败的不健康饮食行为，包括暴食症、失控性进食、持续吃零食、放牧饮食等。2015年该学者提出应明确区分减重代谢术后的"不良饮食行为"与"进食障碍"概念，认为减重代谢术后不良饮食行为是指除符合精神疾病诊断手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）进食障碍诊断标准之外的不健康饮食行为，且与减重代谢术治疗结果相关[17]。2018年该团队又将其定义更新为：除符合DSM进食障碍诊断标准外的不健康饮食行为，包括放牧饮食、失控性进食、暴食症、情绪性进食（emotional eating）等，且与较低程度的体质量减轻和/或远期体质量增加有关，尤其是与术后1.5~2.0年的体质量状况相关[18]。然而，2020年BOND等[19]又将减重代谢术后不良饮食行为定义为：与术后饮食建议不一致的饮食行为，如饮用碳酸饮料、加糖饮料和酒精饮料、食用高脂肪肉类、油炸食品和甜食、进食过饱及随餐饮用液体等。国内护理学领域对减重代谢术后不良饮食行为的关注时间较短，尚处于起步阶段。2020年李志文等[20]将其定义为：术后早期，部分患者因不适应阶段性饮食要求，进食过快、过多，随着术后时间的延长，对饮食指导的依从性逐渐降低，甚至出现了暴饮暴食、酗酒等不明智的饮食行为。目前，不同研究对减重代谢术后不良饮食行为的概念尚未形成统一，概念演变流程见图1。

2.2　减重代谢术后不良饮食行为的属性特征

定义属性是指某一概念的特征、现象或组成部分，有助于深化对概念的理解和把握，并区别于其他相似概念[21]。经过对纳入文献的反复比较、归纳，总结出减重代谢术后不良饮食行为的6个概念属性。

2.2.1　失控性进食

失控性进食是指患者在过去1个月内每周至少经历1次不能停止/控制摄入食物量和种类的事件，且不具备暴食症的其他相关临床特征和困扰[22]。由于失控性进食是暴食症的核心症状，对减重代谢术后患者的失控性进食须高度警惕，一旦发现，须尽快依据DSM的暴食症诊断标准鉴别患者是否已经发生暴食症。研究发现，减重代谢术后的失控性进食常通过诱发暴食症而间接影响减重结局，因此早期发现失控性进食并干预，对预防患者向暴食症发展有重要意义[23]。

2.2.2　放牧饮食

放牧饮食是指个体在很长一段时间内，以一种无计划、重复的方式摄入少量食物，和/或对饥饿感/饱腹感没有反应的进食行为[16]。放牧饮食包含两种亚型，即强迫型放牧饮食（以一种强烈的失控感为特征）和非强迫型放牧饮食（更倾向于表现为重复性、无意识地摄入食物，而并非以失控感为主要感受）[24]。放牧饮食在减重代谢术后患者中较为常见，发生率为46.6%[15]。值得注意的是，由于减重代谢术会限制患者的胃容量，一般建议术后饮食遵循"少量多餐"的原则，若患者对食物的选择和摄入是受控制的，且其能意识到自身的饥饿感和饱腹感，则不可将其认定为放牧饮食，术后"少量多餐"的进食方式所具备的计划性和预期性是与放牧饮食之间的主要区别。

2.2.3　情绪性进食

情绪性进食是指患者以进食作为应对各种情绪（如焦虑、抑郁、愤怒、孤独等）的反应[25]。2018年BRADEN等[26]分析了不同类型的情绪性进食（抑郁型、焦虑型、孤独型、积极型）与个体心理状态和健康结局的关系，结果提示，抑郁、焦虑和孤独型情绪性进食与个体的心理状况和情绪调节呈负相关，抑郁型情绪性进食与不良结局之间的相关性最为明显。情绪性进食更多见于减重代谢术后的女性患者，由于其与进食障碍、放牧饮食等均存在明显相关性，因此更易导致减重效果不佳和复胖[27]。

2.2.4　食物渴求（food craving）

食物渴求是指对某种特定食物或难以抵抗的食物类型（如高脂肪、高糖类）具有强烈欲望[28]。通常发生在居家、与他人一起、每日下午或夜间，常表现为对美味食物的渴望，与消极情绪或饥饿无关。食物渴求是常见的减重代谢术后不良饮食行为，据统计，约90%的减重代谢术后患者存在食物渴求，且会诱发一系列不良饮食行为，如吃零食、喜甜食等[29]。尽管减重代谢术后摄入甜食会引起倾倒综合征，但术后患者仍对甜食存在强烈渴求，术后远期随着患者对甜食的耐受性增加，吃甜食者占比达36%~62%。但对于接受限制型手术（如袖状胃切除术）的患者而言，术后1年左右对甜食的渴求会明显减少[28]。

2.2.5　食物成瘾（food addiction）

食物成瘾是指患者对某些经过高度加工、含高热量的美味食物表现出成瘾性的暴饮暴食行为。即使个体已经意识到这种行为会对身体健康产生不利影响，但仍不断地摄入该类食物，一旦停止摄入该类食物，便会出现焦虑、沮丧等心理现象[30]。减重代谢术前患者的食物成瘾发生率为16.9%~40.0%，但约93%的患者在减重代谢术后食物成瘾症状明显改善[31]。另外，食物成瘾也与进食障碍（如暴食症、夜食症）等相关。

2.2.6　补偿行为（compensatory behaviors）

减重代谢术后患者会采取一系列补偿行为，以缓解食物摄入过多的困扰[17，32，33]。常见的补偿行为包括：（1）将食物咀嚼后吐出，以避免食物堵塞胃部和体质量增加。（2）催吐，使用泻药。患者在发生不良饮食行为后常会通过催吐和使用泻药的方式缓解胃部堵塞症状、控制体质量，但应仔细评估呕吐的原因及预期结果，从而与减重代谢术后因胃容量限制引发的呕吐相鉴别。（3）自我诱导的倾倒综合征。倾倒综合征是减重代谢术后常见的并发症，与摄入甜食或大量食物有关，会诱发严重腹泻。术后须明确患者是否有自我诱导倾倒综合征的行为，从而促使腹泻发生，以减轻不良饮食行为对体质量的影响。

2.3　减重代谢术后不良饮食行为的先决条件和后果

2.3.1　先决条件

先决条件是指先于或导致概念发生的相关因素。减重代谢术后不良饮食行为的先决条件分为主、客观两方面。主观因素是患者的自我效能、饮食态度、心理状况、情绪、健康意识、工作及家庭压力、对减重代谢术的期望等。国内外研究均发现，减重代谢术后患者自我效能感低、饮食态度消极、心理状态不良、身体形象知觉障碍、工作和家庭压力大、对减重代谢术持不切实际的期望均与术后不良饮食行为相关[34，35]。此外，减重代谢术后不良饮食行为也与术前不良饮食行为相关，术后远期当患者减重速度下降缓慢或达到平稳状态时，个体很容易恢复术前的不良饮食行为[33]。客观因素主要包括个人的肥胖病史、减重经历、术后胃肠道症状、体质量污名化、术后皮肤松弛、家庭及社会支持缺乏等。年龄较大、女性、文化程度低的患者，更易出现术后不良饮食行为[15]。

2.3.2　后果

后果是指概念产生之后所导致的事件或情况。研究发现，减重代谢术后不良饮食行为会导致一系列进食障碍及精神心理疾病，同时不利于减重代谢术效果的维持，患者术后体质量减轻速度缓慢，甚至远期发生复胖，也与术后营养不良（如微量元素缺乏、贫血等）相关[17，18]。另外，减重代谢术后不良饮食行为还会严重影响患者的生活质量[15，36]。

2.4　相关概念

减重代谢术后不良饮食行为、进食障碍、饮食依从性差3个概念存在一定相似性，需要明确辨析，以避免混淆使用，三者的概念关系见图2。

2.4.1　减重代谢术后进食障碍

进食障碍是一种不能正常进食的临床表现，主要表现为强迫进食或逃避进食，进而对患者的身心健康产生负面影响，包括暴食症、神经性贪食症（bulimia nervosa）、神经性厌食症（anorexia nervosa）、夜食综合征[17]。进食障碍属于精神心理疾病，其诊断主要依据DSM的进食障碍诊断标准。减重代谢术后不良饮食行为与进食障碍的主要区别在于术后不良饮食行为并不符合DSM的进食障碍诊断标准，但当不良饮食行为持续发展和恶化后，则极易诱发进食障碍。

2.4.2　减重代谢术后饮食依从性差

减重代谢术后饮食依从性是指患者术后摄食活动与临床给予的术后饮食建议之间的一致程度[37]。其中，饮食建议是指减重代谢术相关指南中推荐的术后饮食过渡原则、营养物质（如维生素、蛋白质、微量元素）摄入量、进食方式（如"少量多餐"）等。减重代谢术后饮食依从性差是指患者不能依从饮食建议，摄入蛋白质、维生素、微量元素不足，而脂肪、碳水化合物摄入过多，进而诱发一系列的营养合并症，如维生素缺乏、贫血、骨质疏松等。ADLER等[38]证实了减重代谢术后不良饮食行为与术后饮食依从性差之间的相关性，认为二者是相互影响的。

2.5　减重代谢术后不良饮食行为概念框架

综上，本研究将减重代谢术后不良饮食行为定义为在减重代谢术后发生的不健康饮食行为，具备失控性进食、放牧饮食、情绪性进食、食物渴求、食物成瘾、补偿行为中的单个或多个特征，会导致术后进食障碍，诱发精神心理疾病及营养失衡，不利于术后减重效果，可降低患者生活质量。概念框架见图3。

2.6　典型案例

选择典型案例进行概念分析，有利于更好地理解概念的内涵。本研究介绍江苏省某三级甲等医院减重代谢病区行减重代谢术患者居家阶段的案例，以阐述减重代谢术后不良饮食行为。

案例：贾女士，38岁，家庭主妇，中专文化，术前BMI为41.38 kg/m2，减重代谢术后2 d出院。出院后3个月，按医生建议"清流质—流质—半流质—软食—普食"过渡，期间偶有摄入零食、少量甜食，术后3个月体质量减轻约25.5 kg。自恢复普食后，患者自诉对主食的耐受性仍较差，但摄入零食、饮料并无不适，所以每日都会无意识地摄入很多小零食，也会经常想吃以前喜爱的火锅、烧烤等，但平时还是会控制自己，偶尔吃一次火锅或烧烤，术后3~6个月患者体质量下降约10 kg。出院6个月之后，患者家庭压力较大，情绪较差，又认为自己做了减重代谢术不需要再严格控制饮食，开始频繁吃自己渴求的火锅和烧烤，不能控制摄入量，每次都会吃撑，吃完后又会后悔，就采取催吐等方式减轻胃部不适及对体质量的影响。随着术后时间的延长，上述饮食行为愈发频繁、严重，患者出现较大的心理负担，体质量不再下降，甚至增重2.5 kg，主诉生活质量下降。

分析：贾女士的表现符合减重代谢术后不良饮食行为的典型特征。患者"会经常想吃以前喜爱的火锅、烧烤等"的行为属于食物渴求；"开始频繁吃自己以前渴求的火锅和烧烤，不能控制摄入量，每次都会吃撑"的行为属于失控性进食；患者家庭压力较大、情绪较差时，摄入大量食物的行为属于情绪性进食；"吃完后又会后悔，就会采取催吐等方式减轻胃部不适及对体质量的影响"属于补偿行为。家庭压力大、情绪差、对减重代谢术存在不切实际的期望、女性、文化程度较低等属于减重代谢术后不良饮食行为发生的先决条件。"患者出现了较大的心理负担，体质量不再下降，甚至增重2.5 kg，主诉生活质量下降"属于减重代谢术后不良饮食行为产生的后果。因此，在减重代谢术后随访过程中，遇到类似情况应予以重点关注和干预。

2.7　为概念的进一步发展提出假设和启示

不良饮食行为在减重代谢术后患者中较为常见，会对患者的减重结局、生活质量、精神心理状况造成不良影响。现有国内外研究对减重代谢术后不良饮食行为的概念存在一定的理解差异，今后研究者还须结合我国国情深入剖析减重代谢术后不良饮食行为的内涵，在准确辨析概念的基础上发展相关理论，编制适合我国的减重代谢术后不良饮食行为测量工具，积极探索影响因素，从主、客观方面给予患者针对性的干预，从而减轻减重代谢术后不良饮食行为对患者精神心理方面的影响，改善并维持患者的术后减重效果，提高其生活质量。

本文来源：花红霞，梁辉，徐欣怡，等.减重代谢术后不良饮食行为：概念分析[J].中国全科医学，2023，26（7）：783-789.（点击文题查看原文）

HUA H X，LIANG H，XU X Y，et al. Maladaptive eating behavior after bariatric surgery：a conceptual analysis[J]. Chinese General Practice，2023，26（7）：783-789.

本文无利益冲突。

参考文献略