中国和美国分别是全民医保模式和商保主导模式的典型代表。
中国实行全民医保，医保覆盖率连续多年超过95%。2018年，中国基本医保基金总收入21,384亿元，其中职工医保统筹基金收入8,241亿元，职工个人账户收入5,297亿元。同期，中国商业医疗保险收入不足1,500亿元。在中国，商业医疗保险现阶段仅作为医保的补充和完善。
美国则是全球最大的商业医疗保险市场。相关数据显示，2018年美国医疗卫生支出金额3.6万亿美元，其中有1.2万亿美元用于医院，另有3,350亿美元用于处方药支出。美国医疗卫生支出中，商业医疗保险占比超过三分之一。以此预估，美国的商业医疗保险保费超过1万亿美元。2019年美国有5家健康险公司上榜财富世界500强（Aetna因被CVS HEALTH收购，未能出现在2019年榜单中，2018年Aetna营收603亿美元），这5家公司合计营收超过4,800亿美元，若将Aetna计入，仅6家最大公司的总营收将超过5,400亿美元，约合人民币37,800亿元，是2018年中国医保基金总收入的1.8倍，商业医疗保险市场规模的25倍。
2019年财富世界500强美国上榜健康险公司
中美两国医疗保险供给端的巨大差异，是众多深层次原因造成的。两国医疗卫生体制和医疗保险的顶层设计截然不同。中国社会保障制度的顶层设计决定了医保是基础，商保是补充，商保既依存于医保，也牢牢受制于医保。1998年中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，实行“统账结合”的模式，个人账户主要由个人缴费，为个人所有，本质上是一种强制医疗储蓄，统筹基金则主要由用人单位缴费，统筹区域内医保基金若出现不足，则由国家财政进行补贴。中国的商业医疗保险，早期以团险的医保补充业务为主（美国商业医疗保险超过60%的保费也由雇主支付，但中国企业的保险支出主要用于缴纳职工医保）。自2015年起，个人百万医疗保险在中国商业医疗保险市场上兴起，2019年预估收入超过200亿元，覆盖过亿人群。百万医疗在有限的程度上突破了医保的限制，但本质上还是医保的补充产品。
美国是主要发达国家中唯一没有全民医保的国家，也是商业医疗保险最为发达的国家。美国的现代商业医疗保险起源于1929年，发展历史近百年，历经多次变革，形态多样，竞争充分，商业保险公司主体规模大，对医疗机构费用、品质的管控能力强，已形成较为完善的保险+医疗+保健+药品的闭环医疗模式。但美国昂贵的医疗价格导致商业医疗保险价格也居高不下，且连续攀升。据世界银行数据显示，2016年全球医疗卫生支出占GDP比重为10.02%，其中高收入国家平均水平为12.59%，而美国则高达17.07%，仅次于马绍尔群岛（全国人口5.43万）的23.29%，比其他高收入国家普遍高出50%以上。美国以全球4.3%的人口，消耗了全球40%的医疗卫生支出，美国昂贵的医疗保险价格也就不难理解了。
我们来看一个典型的美国家庭医疗保险计划。一家三口，男主人35岁，女主人34岁，孩子1岁，燕梳君通过美国安森公司（Anthem，美国第二大医疗健康险公司）旗下Anthem Blue Cross公司进行询价，获取到这个适用于加州洛杉矶地区的医疗保险计划，编号：Anthem Platinum 90 D HMO - (4A04)。从编号可以看出，这是一档铂（Platinum）计划（平价医疗法案提供四档医疗保险计划，俗称“四金属计划”，包括铜、银、金、铂，其中铂计划的保障水平最高），使用HMO模式。
Anthem Blue Cross提供的家庭医疗保险计划的报价单
首先解释下HMO的概念，HMO是美国商业医疗保险普遍采用的模式，市场份额超过三分之一（除HMO外，较为常见的还包括PPO、POS、EPO等），HMO的计划要求被保险人必须在保险公司的医疗网络内就诊，如发生网络外就诊费用需全部自理，且被保险人必须经家庭医生（PCP）转诊后才能看专科医生（Specialist）。
在美国购买医疗保险，邮编是必备信息，通过邮编可以锁定提供相应产品的保险公司及医疗服务网络，这也是中国和美国商业医疗保险的一大区别。中国的商业医疗保险，一般采用绑定医保网络或不做网络限制的方式，在不同地区购买医疗保险一般也不存在价格上的差异，但在美国，医疗保险产品与医疗网络密不可分，每一份医疗保险计划都有相应的地域和网络限制，类似的产品在不同的地区价格也会存在差异。
我们通过Anthem获取的这份报价，家庭每月缴费$1,576，全年$18,912，约合人民币132,384元，价格非常昂贵，但这份保单并不能报销所有的医疗费用，以下这些情况还需要个人自付费用：
1、 每次家庭医生（PCP）诊疗需个人自付$15；
2、 每次专科医生（Specialist）看诊需个人自付$30，且必须经家庭医生转诊；
3、 处方药，根据药品分类和购药方式（零售、邮寄）的不同，每次自付额$5-$250不等；
4、 门诊手术：每次自付$25；
5、 急诊室：每次自付$150；
6、 线上问诊：每次自付$15；
7、 X光等影像诊断：每次自付$30；
8、 产后护理：每次自付$15；
9、 CT/PET Scans, MRIs：每次自付$75；
10、实验室检查：每次自付$15；
11、分娩：前5日每日自付$250；
12、救护车：每次自付$150；
13、过敏检查：每次自付$30；
14、耐用医疗器材：自付10%；
15、门诊器材费：每次自付$100；
16、门诊康复：每次自付$15。
为了避免个人自付费用金额过高，美国的商业医疗保险一般会设置个人最大自付限额（Out-of-Pocket Limit），达到这个限额后，个人即不需另外自付费用。燕梳君询的这个计划，个人最大自付限额$4,500，家庭$9,000。
美国的商业医疗保险的费用主要由雇主承担，平价医疗法案要求50人以上的企业必须为员工投保医疗保险，员工还可将配偶和26岁以下的子女一起加入到家庭医疗保险计划中，个人承担部分费用。由雇主支付的商业医疗保险费用占比超过三分之二，企业承担着高昂的支出压力。无法参加企业计划的个人，需要购买成本更高的个人医疗保险计划或申请政府补助。
2006-2015年部分州由雇主资助的员工单人医保计划平均保费
2006-2015年部分州家庭医保平均总保费
中国城镇职工医保的付费主体是雇主，美国的商业医疗保险的付费主体也以雇主为主，但城镇职工医保有着浓厚的社会保障和转移支付的色彩，其待遇不是依投入而定，而是根据在职/退休和年龄确定，投入则主要根据薪酬水平确定，薪资越高，投入越多，是典型的转移支付和社会再分配。美国商业医疗保险，是市场化的产品，多付多得，企业和员工投入的成本越高，享受的保险待遇越高。燕梳君询的这个计划，家庭每年缴费金额超过13万，还要承担如此之多的自付费用。但是，这并不代表美国的商业医疗保险存在暴利，如之前提到的美国五大健康保险公司的营收总额为4,840亿美元，利润总额210亿美元，平均利润率4.34%，属合理水平。美国医疗保险的昂贵源于医疗成本（医院、医生、药品）的昂贵。单从性价比看，中国的医疗和医保算是非常良心了。我们来粗略统计下，2018年中国城镇职工医保在职人员统筹基金筹资标准为3536元/人（约500美元）， 享受城镇职工医保待遇的人数为3.17亿，与美国人口接近，其中住院费用的基金支付比例达到了71.8%。
从多个角度对比，中国医保特别是城镇职工医保的形态比中国的商业医疗保险更接近美国医疗保险。国家医保局和各地医保局在很大程度上扮演了美国商业保险公司的角色。医保局与各地医疗机构和药店签署医疗网络协议，谈判费用结算标准，从而建立医保覆盖全国的庞大医疗服务网络；医保局以统筹区域为单位制定各地的医疗保险计划，并通过单位缴费、个人缴费、财政补贴的形式形成保障基金；医保局同时还负责管理与医疗机构的费用结算（在医保签约的医疗网络内就诊，个人自担一定比例的费用，其余费用则由医保与定点医疗机构直接结算）和个人的零星报销。
中国政府在深化医药卫生体制改革和深化医疗保障制度改革的文件中多次提及要建立多层次的社会医疗保障体系，加快商业健康保险发展。但在医疗保险领域，中国社会保障制度的顶层设计，决定了商业医疗保险长期作为补充的角色。中国的核心医疗资源都是医保的定点合作机构，国家医保局成立后，医保局作为医疗的“战略购买者”和三医联动的核心角色，在医疗、药品、医保定价方面拥有了更多话语权，而商业医疗保险，几乎只能被动接受制度安排和定价，与医保联动开发配套的补充产品。医保补充类商业医疗保险，长期以团险为主，团险产品的风控目标以杜绝医疗滥用为主，一般采用设置免赔额、自付比例等风控手段，但由于团险产品以高频低损的小额医疗费用为主，运营成本高，道德风险突出，且越来越多的企业要求取消免赔和自付比例，导致团险赔付率持续偏高，保费成本持续增加，无法实现有效控费。2015年开始兴起的百万医疗是商业医疗保险市场的新起之秀，对个人商业医疗保险的推广起到了很好的作用，但它的问题也很突出，百万医疗产品形态简单，风控方式单一，简单粗暴地以高免赔额作为唯一的风控手段，更像是在以意外险的思路经营医疗险。理想的医疗险是医疗、医药、保险联动并进行闭环运营的复杂产品，有效控费的同时提升医疗品质，才能实现持续经营。单一、简单化的医疗险产品，最终或许只能通过持续的涨费来弥补风险的缺口，或通过市场信息的不对称制定畸高的价格获取超额利润。借助简单的病毒式营销模式，百万医疗在互联网上实现了快速传播，在短短几年时间里将影响力扩展到了市场的各个角落，这是营销模式主导的医疗险产品，而非医疗模式主导的产品。百万医疗不具有独立的医疗闭环生态，从营销角度看各家商保公司都在试图摆脱医保的限制，然而实际的客户群体还是以医保用户为主，本质上还是医保的补充产品。反而，一旦脱离了医保的闭环生态，百万医疗将无法再实现有效控费，成本将快速失控。通过医保的生态看百万医疗，作为一款高免赔的医保补充产品，百万医疗的定价与医保相比或许是偏高的，这可能也是它近些年连续“升级”鲜有“降级”的主要原因。
与百万医疗相比，高端医疗保险在中国的发展历史更为“久远”。高端医疗保险是一个比较模糊的名称，又被称为国际医疗保险，兴起于中国加入WTO后的2001年，早期主要面向在华工作、生活的外籍，因此较多地借鉴了境外特别是美国的医疗保险产品。伴随着中国经济的快速增长、居民财富的增加和医疗消费的升级，传统意义上以服务外籍为主的国际医疗机构，越来越多地进入本地富裕人群的视野，高端医疗保险也随之更多地覆盖到中国居民。历经20余年的发展，高端医疗保险的客户群体和产品形态也发生了很大的改变。中国的高端医疗保险和美国的商业医疗保险，差别也就越来越大。
美国商业医疗保险的医疗服务网络极为发达，规模较大的网络一般可覆盖全美数千家医院，数十万名医生和数万家连锁药店，据美国医院协会AHA的统计数据，2020年美国共拥有6,146家医院，而美国排名靠前的商业健康险公司的网络覆盖的医院一般都超过5000家。美国商业健康险公司在医疗保险融合领域的地位也更为强势，可通过深度的医疗费用折扣和HMO预付费模式等，对客户在医疗机构的开支实现有效管控。
中国的高端医疗保险，医疗网络以公立医院特需部和私立医疗机构为主，数量一般不超过一千家，医院覆盖率不足3%（2018年中国医院总数达33,009家）。在中国，唯一能够覆盖多数医疗机构的只有医保，而且医保的三医联动控费模式与美国商业医疗保险HMO模式更具有可比性。中国的高端医疗保险搭建的医疗服务网络，与HMO模式的控费理念关联不大，在形态上更接近PPO模式但也存在重大差异：PPO会针对网络内和网络外设置不同的赔付比例，引导会员优先在成本更低的网络内就诊，中国的高端医疗保险，网络服务纯粹是服务加分，网络内的医疗机构价格更为昂贵，没有进入网络的价格反而更为低廉。
近些年，高端医疗保险领域也出现了HMO模式的探索，最早的当属和睦家医疗与复星联合健康合作的和睦医疗产品。和睦医疗产品采取了按人头付费的模式，和睦家医院也就获得了对保险会员的健康进行有效管理以减少医疗支出的正向激励，和睦家引入了家庭医生作为保险会员健康的“守门人”，通过家庭医生对保险的会员进行主动的健康干预和管理。与标准的HMO模式不同的是，和睦医疗并不强制要求会员经家庭医生转诊后才能看专科医生（在这一点上，和睦医疗与PPO模式更为接近），会员在和睦家的医疗网络内拥有完全的自主权，可以自主选择专科医生。由于和睦家自身网络的局限性，和睦医疗还开放了公立医院作为医疗网络的补充，但公立医院实际并未按照网络进行管理，客户自行就诊，事后理赔。这是中国商业健康险公司探索HMO都会遇到的难题：有意愿与商业健康险公司开展HMO合作的医疗机构特别是公立医院是极为有限的，只能在极为有限的网络内实现HMO闭环，无法在更大的范围内推广。
美国的商业医疗保险，一般会将免赔额（Deductible）、自付（Co-payment）、共同保险（Co-insurance）作为必要的控费手段。以平价医疗法案为例，待遇最高的铂计划（Platinum Plan），一般也会设置10%的自付比例。而中国的高端医疗保险，一般不会设置任何免赔额，自付额，确实称得上真正的“高端”。此前提到的一家三口的案例，如按照中国的高端医疗保险产品进行报价，保费近20万。无论是美国的商业医疗保险还是中国的医保，都在尝试通过复杂的风控机制和闭环HMO对抗医疗通胀和医疗滥用，相比之下，高端医疗保险的风控手段就很有限，一般采取涨费或限制昂贵医疗机构的方式。持有高端医疗保险的客户，普遍的心态也是“高端”定位，难以接受各种形式的自付。从长远来看，无法共同承担风险，对医疗端又缺乏有效管控的高端医疗保险，价格必然会持续走高，保险公司和投保人之间的博弈也会日益激烈，这会导致中国的高端医疗保险只能是少数人购买的小众产品。
当然，燕梳君并非不看好中国的高端医疗保险市场。这个市场的规模和领域始终在快速扩张。中国居民的医疗需求正在多样化，外资和民营资本设立中高端医疗机构的速度也在加快。据贝恩公司、动脉网·蛋壳研究院的数据显示，1997年中国的高端医疗机构品牌只有2个（北京港澳国际医务诊所、北京和睦家医院），2017年即达到了51家，2019年更是达到了98家。高端医疗机构的客户包括自费客户、会员客户、商业保险客户，其中商业保险客户的占比还有很大提升空间。广证恒生研究数据显示，2016年高端医疗机构开展的儿科和妇产科的收入就已超过500亿元，但同期高端医疗保险的市场规模尚不足百亿元。另据私立连锁儿科诊所睿宝儿科披露，睿宝儿科的消费形态占比，自费客户64%，会员23%，商业保险客户仅13%。高端医疗机构的客户转化为商业保险客户，商业保险的客户导流至高端医疗机构，是高端医疗机构和商业保险公司的重要合作模式。高端医疗机构的快速扩张和网络的日益健全，也将为高端医疗保险的发展提供更为有利的土壤。
“引进来”和“走出去”是中国对外开放的两只手。“引进来”催生了高端医疗服务机构和中国特色的高端医疗保险，而伴随着中国“走出去”战略的实施和海外投资项目的日益增多，中国在海外派遣人员或海外当地雇佣人员的保险需求也会融入到高端医疗保险市场，这部分需求的产品解决方案，或许会更多地借鉴当地的产品，并依托当地的医疗服务网络，为高端医疗保险带来更多的可能性和更丰富多样的产品。