最近半年收治了数列反复发生脑梗死的患者，除了CADASIL这样的遗传病，除了梅毒性血管炎这样的继发性脑梗死。还有几个患者是因为脑梗死后服用了氯吡格雷进行预防脑梗死的二级预防。
氯吡格雷是一种抗血小板聚集药物，1997 年美国美国食品药品监督管理局 FDA 批准用于治疗心肌梗死、脑血栓，与阿司匹林适应症相同，却比阿斯匹林昂贵。2008年前后我国天坛医院王拥军教授领衔的CHANCE研究在STROKE杂志发文，并最终将 氯吡格雷联合阿司匹林治疗小卒中进展列入指南。
2010 年美国食品药品监督管理局 FDA 在该药物说明书中增加了「黑框警告」：氯吡格雷代谢不良者，其在体内不能有效地转化为发挥药物作用的活性形式，药物疗效因而显著降低。这就意味着氯吡格雷并不是对所有人都有效。
实际上，正如前面一篇微头条所说， 氯吡格雷只是一种前药，只有 15% 通过肝药酶代谢为活性产物（SR26334）发挥药效。在这个过程中，「助攻酶」 CYP2C19 发挥着极大的作用。不同人 CYP2C19 的能力随着基因型的不同而有差异，可分为超强、正常、中、不良代谢型。其中，CYP2C19 功能较差的不良代谢型，氯吡格雷将很难被激发出活性，这等于是说服用氯吡格雷也不一定会有效抑制血栓的形成。
因此赛诺菲安万特也就是氯吡格雷的制药公司，按美国食品药品监督管理局 FDA 的要求，补充一项针对基因型差异的一期临床试验。研究发现不良代谢型的药效确实显著降低：一个正常代谢个体服用 75mg 达到的 Cmax，不良代谢个体需服用 4 倍其药物剂量才能接近。
因此，赛诺菲安万特针对不良代谢患者，美国食品药品监督管理局FDA 建议考虑加大氯吡格雷剂量或更换其他药物。但目前尚没有确定推荐的合适剂量。
基因与药物的关系，正在逐步被人们认识和理解。
2010 年美国、欧盟、日本、加拿大、荷兰都相继更新了氯吡格雷的说明书，ACC/AHA 建议临床医师和患者在选择氯吡格雷之前，可以考虑做基因检测，从而指导用药。
一部分研究者认为，临床上绝大多数患者服用氯吡格雷的治疗效果都非常显著，仅对高危患者推荐基因检测。而另一部分则觉得用药前的基因分型是有必要的，对于不良代谢者 冠脉支架术后应联用其他抗血小板药物，二联治疗改为三联治疗或换新药替格瑞洛。
因此我推荐准备或正在服用氯吡格雷的患者进行基因检测。山西省来说，我们医院就可以进行上述检测，印象中是800元一例，相较于每个月接近800元的药费，以及可能的无效治疗，这个检测还是非常有必要进行的！
