医疗保险政策明白纸
一、异地就医转诊备案
1、部分重大疾病异地就医备案流程
对患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、心脏（心血管）手术、脑颅（脑血管）手术、肠梗阻手术、系统性红斑狼疮、法定传染病等重大疾病，以及国家卫生健康委等5部门印发的《关于公布第一批罕见病目录的通知》中公布的121种罕见病，需要异地就医的，参保人在异地住院出院前可选择以下方式备案：
（1）持社保卡（或有效身份证明）以及定点医疗机构诊断证明或全国联网医疗机构入院凭证，到庆云县人民医院医保科窗口办理；
（2）通过电话、微信等方式向庆云县人民医院医保科提交备案资料办理；
电话：17667351303
（3）在我县人民医院诊断需要转外就医的，可直接办理。
以上重大疾病出院前备案后参保人按规定享受异地转诊待遇。
2、其余疾病患者就医备案流程
除以上疾病外，其他疾病患者外出就诊前须到庆云县人民医院医保科办理转诊备案手续。异地急诊住院患者，委托人于入院7个工作日内（须在出院前）到县人民医院医保科办理转诊备案手续（需要提供加盖急诊医院公章的急诊抢救记录）才可以享受异地转诊待遇。
二、参保人员医疗费用报销
1、异地医院就医（含急诊）住院人员、未办理转院备案异地住院人员、异地特病门诊人员、异地安置住院人员以及暂缓报销的住院、特病人员等需要手工报销医疗费用的参保人员只需要提供住院发票、住院费用总明细、住院人员提供诊断证明、门诊提供处方底子，急诊人员提供急诊诊断证明。从材料期齐全之日起，暂缓报销的住院、特病人员的医疗费用完成报销不超过7个工作日。除异地非自然疾病住院外其他需要手工报销的医疗费用报销时间不超过15个工作日。异地非自然疾病住院事实清楚、责任明确、符合条件的，即时办理；情形复杂、需进一步核查的，15个工作日内完成核查。
2、正常联网备案的就医患者都可实现联网报销，不需要手工报销。
三、医疗保险异地安置备案
1、异地安置人员、异地长期居住人员
（1）提供户籍证明、居住证、居住证办理回执或其他异地居住证明材料之一的，给予办理异地就医备案。
（2）实现承诺备案制，对不能提供上述异地长期居住材料的，参保人员可书面承诺异地居住一定期限（原则不低于6个月）的纳入备案范围。
2、常驻异地工作人员：提供异地工作证
四、医疗救助
1、贫困人口转外就医到定点联网医院的患者，出院时医疗救助报销一站式结算。
2、贫困人口住院转往非联网结算的医院或因特殊原因未在定点医院联网结算的患者需提供住院结算单到医疗救助科办理，办理时限不超过30个工作日。
咨询电话电话：0534-3785639 0534-3862229 0534-3667981
医疗救助政策
一、明确扶贫对象范围
医保扶贫对象包括三类人员：民政部门认定的低保对象和特困人员，扶贫办认定建档立卡贫困人口。
二、实施综合保障措施
（一）全面落实居民基本医疗保险政策
1、对贫困人口实行参保补贴。
对特困人员个人缴费部分由财政资金全额补贴;对建档立卡贫困人口和低保对象个人部分实行定额补贴。
2、居民医疗保险政策。
在一个医疗年度内首次住院在一级医疗机构，二级医疗机构，三级医疗机构起付线分别为200元、500元、700元，建档立卡贫困人口减半。政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点，分别为一级医疗机构由87%提高92%，二级医疗机构由77%提高至82%，三级医疗机构由62%提提高至67%，按照规定转诊至省内市外联网医疗机构发生的政策范围内住院费用即时结算，起伏标准、报销比例按省有关规定执行。
3、大病保险政策。
根据省市最新文件政策，2019年起取消贫困居民大病保险封顶线，提高分段补偿比例等，具体为：
① 降低起伏标准，对贫困人口起伏标准将至5000元。
② 提高分段补偿比例。5000元以上（含）10万元以下的部分给予 65%补偿;10万元（含）30万以下的部分给予75%补偿；30万（含）以上的部分给予85%补偿。
③ 贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例60%封顶线为20万元。
4、医疗救助政策
贫困人口住院经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，政策范围内个人自付住院医疗费用(含特殊门诊)不设起付线，救助比例为70%，年度医疗救助支付限额为2万元。
（二）落实好特殊疾病患者救助制度
将部分医疗费用较重、治疗效果明显的特殊疾病、罕见病逐步纳入医疗救助范围，目前已经把苯*酮丙**酸尿症患者所需特殊治疗食品费用纳入救助范围，具体为18岁及以下患者按不低于75%比例给予救助，每人每年最高支付1.5万元，18岁以上患者费用医疗救助按70%比例给予救助，年度最高支付额度1.2万元。
三、工作要求
1、防止过度保障，各医疗机构要坚持现行标准，坚决杜绝“全报销”“零支付”，严厉打击小病大治，低标准入院等过度医疗行为，做到坚持标准、防控风险。
2、提高基层医保经办管理服务能力，各医疗机构要加强政策宣传和政策落实，全县贫困人口在医保系统已经做好标识出院时一单制结算，特殊情况不能报销的应告知患者需提供住院结算单到县医保局报销。
特殊疾病工作点
一、办理特病流程及所需资料
1、参保职工或居民特殊疾病患者需提供二级及以上医疗机构住院病历或三级医疗机构连续两年门诊病历，并携带1寸彩色免冠照片两张，到行政服务中心B座一楼大厅20号窗口填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表》一张。
2、根据《鉴定标准》为申请特殊疾病患者每季度组织一次鉴定。对恶性肿瘤、尿毒症（慢性肾衰）、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、重症精神病等7种疾病随时时办理。
3、鉴定合格者发放《特殊疾病门诊医疗证》。
二、重症精神病
为提高严重精神障碍患者的生活质量，减轻家庭负担。从8月1日起，严重精神障碍患者门诊慢性病（特殊疾病门诊，省定病种）实行定点管理，单独结算，不设起付线，取消原职工和居民严重精神障碍患者年度限额，按不同级别定点医疗机构住院报销政策据实结算。因病情需要可以在市内跨县市区选择门诊慢性病（特殊疾病门诊）定点医疗机构。
对符合严重精神障碍特殊疾病条件的，门诊慢性病审批实行随时申报随时办理。
三、苯*酮丙**尿酸症
苯*酮丙**尿症是一种常见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸（PA）代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积，并从尿中大量排出。该病临床表现不均一，主要临床特征为智力低下、精神神经症状、湿疹、皮肤抓痕征及色素脱失和鼠气味等、脑电图异常。
为加强出生缺陷综合防治,落实儿童重大疾病保障政策,提高人口素质,根据省医疗保障局等7部门《关于做好苯*酮丙**尿酸症医疗保障工作的通知》(鲁医保发[2019]3号)和市医保局《德医保发[2019]12号》文件规定,现就有关医疗保障政策说明如下：
1、定点机构及范围
德州市妇幼保健院为我市首批苯*酮丙**尿酸症协议定点救治医疗机构。对经筛查或初诊为典型的苯*酮丙**尿酸症(ICD-10:E70.0)或四氢生物喋呤(BH4)缺乏症等其他高苯*酮丙**尿酸症(ICD-10:E70.1)的患者,经德州市妇幼保健院复诊、登记备案后,实施规范化治疗及特殊治疗食品管理。
2、医疗支付
经确诊患有苯*酮丙**尿酸症的参保人员,按属地管理原则,经参保地医保经办机构鉴定并办理《特殊疾病门诊医疗证》后,在定点医疗机构发生的、符合医保支付范围的门诊诊查、治疗和药品费用,按照我市居民基本医疗保险特殊疾病门诊三类病种管理政策补偿（每人每年2400元）。
3、医疗救助
由德州市妇幼保健院负责采购特殊治疗食品。我县备案患者凭处方在医院药房购买特殊治疗食品,对18岁及以下患者按不低于75%比例支付,每人每年最高支付额度1.5万元;18岁以上患者费用医疗救助按70%比例、年度最高1.2万元标准支付。为方便患者,各县市区妇幼保健院可为本县市区患者于市妇幼保健院代购。
4、特别说明
原则上每次开具处方不得超过一个月的治疗量，对6周岁以下或路途较远交通不便的患者，可将处方量适当放宽至3个月。
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本文编辑：刘欣荣 解珊珊（实习）
来源：庆云县医疗保障局
责任编辑：李美帅