恩替卡韦长远疗效 (恩替卡韦安全性测试)

ETV（恩替卡韦）、TDF（替诺福韦）、TAF（丙酚替诺福韦）都是全球各大权威乙肝指南推荐的首选口服抗病毒药物，那么这三者的安全性谁更优呢？

2010年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》介绍恩替卡韦时没有提及其不良反应的问题。

2009年，一位德国医生用恩替卡韦治疗16例乙型肝炎相关的肝硬化患者，发现其中5例患者发生了乳酸酸中毒。他怀疑患者的乳酸酸中毒与恩替卡韦有关。但是这5例患者都是属于已经发展到肝病终末期的肝功能衰竭患者，这类患者本身就有发生乳酸酸中毒的风险，所以服用恩替卡韦与这些患者发生乳酸酸中毒是否相关尚不能肯定。为了引起大家留心此类不良反应，2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》介绍恩替卡韦项中，最后简单提了一句“严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注”。

随着恩替卡韦在严重肝病患者（肝衰竭、失代偿期肝硬化、肝癌）中大量使用经验的积累，证明恩替卡韦是非常安全的。因此

2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》是如此描述恩替卡韦的：“大量研究数据显示，采用恩替卡韦治疗可以强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性好。长期治疗可以改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变、显著降低肝硬化并发症和HCC（肝细胞癌）的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。”

TDF（替诺福韦）长期治疗过程中，2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 mg/dl，1%的患者发生肌酐清除率低于 50 ml/min，长期治疗的患者应该警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

TAF（丙酚替诺福韦）的临床III期研究中3~~4级实验室异常包括血脂升高，治疗到48周、96周、144周时分别有5%、6%、7%的患者出现了低密度脂蛋白胆固醇升高，这种“坏胆固醇”升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。

恩替卡韦长期治疗安全性最好的原因主要是剂量最小，只有每日0.5毫克，而替诺福韦是300毫克，是恩替卡韦的600倍。丙酚替诺福韦25毫克，是恩替卡韦的50倍。

恩替卡韦是否就完美无缺了呢？不是的！它的抗病毒作用是三者中较弱的，有一小部分患者会出现低水平的病毒血症，可能导致疾病进展；拉米夫定或者替比夫定耐药的患者，一般不能再使用恩替卡韦，推荐使用TDF或者TAF；恩替卡韦不能用于孕妇；从降低肝癌发病率方面，TDF或者TAF可能稍胜一筹。所以三个首选口服抗乙肝病毒药物，各有所长，各有所短，关键是合理使用。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医师 王春喜