QT去年年底的时候去费城拜访过一位我非常尊敬的糖尿病教育者Gary（MS，CDE）。一起坐在他的办公室楼下餐厅里面吃了一顿午饭，看着他估算三明治和薯条的碳水，然后笑嘻嘻对我说：Shot me，please。(本意是让我给他打餐前胰岛素，他那天带着omnipod，所以其实只是在操作屏上输入胰岛素总数，选择输注波形时长等等。这句话还有个意思是朝我开枪：）一下子化解了初次见面的尴尬癌。
我们聊了特别多的内容。很多涉及固定话题的内容当时尽量做了详细的笔记。有一个问题是关于670G的。最近670G受到了大家的关注，想要了解闭环泵的糖友非常多。有的医生或者资深糖友也开始尝试或推荐。我自己没有用过，所以我想到总结和翻译Gary（美国资深糖尿病教育者，同时自己也是一名1型患者）的670G测评，希望对大家能有所帮助。我自己看过的不少670G介绍，没有比Gary讲的更加清晰透彻的，而且他的看法基本建立在长期的实践之上，且同时具有教育者和患者的视角，所以我觉得非常有参考价值。
糖尿病管理设备的最终目标到底是什么？
降低A1C？防止低血糖？使血糖更多的在目标范围之内？三者结合？那QT知道你在想或许我们还应该再多关注一些除了血糖控制以外的东西。让糖尿病生活变得更加安全和简单或许是糖尿病管理设备的最终目标。
670G详细测评
( From Gary Scheiner )
美敦力MiniMed 670G是一个带有连续血糖监测设备的胰岛素泵。它使用称作“algorithm”的程序来部分自动化胰岛素输注。我决定使用670G，一方面是因为好多人都问我的专业意见，一方面是我自己的原因，最近这几年我觉得自己的血糖没有那么理想了。
我想从这一句话开始：
自从用了670G，我的整体血糖控制确实有变好。
可是，我必须提醒自己一个事实：每天我都能发现这个系统里面我不喜欢的部分。
我认为，这个胰岛素泵本身有很多值得改进和期待的地方。有太多的功能，太多的菜单，太多的安全确认步骤，我的大拇指感觉都要按抽筋了，我有点儿被搞晕了。彩色屏幕不错，但是似乎不够大，显示不了全部必须应该出现的信息。该死的夹子装倒了，储药器连接部位每次弯腰的时候都会戳到我，当我想要看屏幕上的菜单时，我不得不拿下来看。
闭环系统（我更愿意叫它“半自动”闭环）是670G最独特的地方。它会根据连接的血糖监测设备发来的血糖数值调整基础胰岛素用量。因为过去的美敦力血糖监测探头（比如sof-sensor，enlite）不甚理想，所以这次的这个我还是持怀疑态度的。毕竟，如果探头无法给泵提供稳定可靠的数据，那还有什么好说呢？
在这里，我想给出的评论是：美敦力新的Guardian探头的表现还是很让我满意的。
我的印象是，Guardian探头倾向于低估血糖值（有的时候低估蛮多的），整体准确度仍旧不如DexcomG5。需要三只手和四种胶带的帮忙才能固定好，每天需要4-6次指尖血矫正。但是，整个植入过程很快，一点儿也不痛，信号从来都不会断。整体来说，Guardian明显优于以往美敦力的CGM系统。
“algorithm”系统根据Guardian每5分钟的血糖测量数值、胰岛素输注情况和输入碳水值来调整基础率。“algorithm”也会根据过去6天的记录来调整算法。所以对“algorithm”来说，有两个重要的部分，一个是过去发生了什么，一个是将要发生什么。
然而，algorithm系统本身是高度保守的，目的是为了尽量让用户远离远离再远离低血糖。algorithm设定目标血糖120mg／dl（6.67mmol／L）。
automode里面的最大基础率定义：系统计算连续8个小时走某基础率导致血糖降至70mg／dl （3.9mmol／L）以下，则该基础率为最大基础率。你可以这样思考：设定最大基础率就好像害怕船不稳不允许船速过高。当然，在你有个大船而舵很小的时候，基本不可能发生这样的事情。那为什么需要使用这样的高度保守方法呢？最有可能的原因是FDA愿意这样来做。
低血糖风险少=负面反馈和法律纠纷少
但是这样做确实使系统的有效性降低。特别是对于那些本来基础率峰值和低谷值就相差很大的人来说（比如所谓的黎明现象），algorithm的最大基础率可能无法满足峰值基础率需求。
另外，大剂量给药并不是自动的。用户还是需要输入碳水值和血糖值。用户不需要输入敏感系数和目标值。系统自动给了一个略保守的目标值150mg／dl（8.3mmol／L）。敏感系数是系统自己决定的。
尽管有这些不足，我还是在自己身上看到了血糖的改善（目标范围内时间变长，过高或过低血糖变少，以及我的夜间血糖比以往更加稳定，早上空腹血糖大多在理想范围之内。
夜间基础率调整其实最能说明问题。当血糖小幅上升或者下降时，系统会自动调整基础率，在未来的几个小时里面让血糖仍旧在正常范围之内。夜间基本没有进食只有肝糖原输出影响血糖，基础率的自动调整基本可以很成功地让我们的早上空腹血糖维持在120mg/dl（约6.66mmol/L）。
我们可以把我们的血糖想象成一艘航行的大船，基础率自动调整就好像一个小小的方向舵，在开阔的海面上慢慢小步幅调整方向，第二天早上可以安全到达港口。可是如果我们突然遇到一个大冰山，小方向舵是不足以让大船迅速改变前进方向避免撞击的，于是就发生了泰坦尼克号的惨剧。同样的道理，670G的自动基础率调整很难抗衡血糖较大幅的上升或下降。
670G通过自动调整基础率来维持血糖平稳，他一般搞不定的“大冰山”包括这些情况：
1）食物（特别是快速消化的碳水化合物）
2）高强度运动
3）压力
4）突然的激素水平变化（比如受伤，低血糖反跳）
5）人工的胰岛素输注
还有一些别的情况，也使得670G没办法帮我们把血糖持续控制在理想范围：
1）自动基础率调整的限制：670G在基础率调整的范围和时间跨度上都做了限制。最大基础率是相对保守的并且设定只能走4小时。最小基础率（0输注）只能走2.5小时。有的时候，我确实需要更强的调整才能纠正高低血糖。
2）传感器的可信度：即使在系统正常校正的情况下，还是会有传感器信息不准确的情况。
3）吸收问题：这个是每个泵的共性问题。用户必须经常更换部位，做好部位轮换。
4）泵本身的问题：这个同样是共性问题。管路气泡/堵管/胰岛素失效/漏液/连接错误等等。
5）“自动模式”停止：“自动模式”就是指系统根据传感器的血糖数值来自动调整基础率。以下这些情况发生的时候，泵会停止“自动模式”进入“安全模式”。“安全模式”下基础率设定是平的且没有自动调整，最多走90分钟。如果情况还是没有改变，泵将会进入“人工模式”，也就是回归一台普通的泵。
在这些情况下，“自动模式”会停止：
1）传感器与泵失联
2）传感器需要校正
3）校正数值和传感器数值差异很大
4）最大基础率运行超过4小时
5）最小基础率运行超过2.5小时
6）血糖高于16.66mmol/L超过1小时
7）血糖高于13.88mmol/L超过3小时
8）系统发现堵管
另外670G还有一些奇怪的限制：
1）没有方波了：
在“自动模式”下，用户没有方波的选择了。方波在吃大量食物特别是慢消化低升糖食物或者吃饭时间拖的很长的情况时非常管用。对胃轻瘫的病人来说，也是很常用的功能。在这些情况下，没有方波只能用常规波会使胰岛素峰值太早出现，导致吃饭之后很快低糖之后又出现延迟高糖。美敦力可能认为670G的自动基础率调整可以防止这个问题，但其实并没有。自动调整基础率只是改变了“先降再升”的幅度，但是这种血糖波动谱还是存在的。用户为了避免这个波动必须仔细思考给药时间。
2）没有人工大剂量调整：
在“自动模式”下，用户不允许调整泵自动计算的大剂量，也不允许改成“人工模式”。饭后想运动呢？吃的东西我有经验常规剂量压不住呢？打大剂量的时候发现血糖正在上升或下降呢？没办法，都改不了。想改大剂量，用户必须故意改变输入的碳水值或者血糖数值。
3） 纠正剂量用户决定不了：
“自动模式”下纠正剂量是系统决定的，而不是用户。系统的血糖目标值定在 8.3mmol/L，不是7或者更低。为啥？安抚FDA，让产品尽快上市。敏感系数用户也不能自己输入他认为ok的数值，而是algorithm通过神秘算法设定的。
4）唯一可以调整的是基础率血糖目标：可以从6.66调整到8.3。这个设计应该是考虑到了运动。麻烦在于，这个调整（血糖从6.66左右升到8.3）可能需要几个小时，所以必须在运动前几个小时就设定好。并且这种调整不足以预防更加激烈的运动所带来的低血糖。
5）临时基础率：在“自动模式”下不能设定临时基础率。我说说我痛苦的经历：我知道我吃那种含大量脂肪的餐厅晚餐晚上血糖会上升。以前我可以用临时基础率来解决这个事情。但是670G不让我这么做。670G必须等到我的血糖开始上升，走“最大基础率”4个小时以后，血糖还是超出范围，报警，停止“自动模式”进入“安全模式”，基础率走得更低。Oh my god :(
我是一个非常优秀的船长哈哈。所以白天我有时关掉“自动模式”进入“人工模式”，进食或运动的场景自己决定大剂量。
670G代表了迈向自动血糖控制的重要一步。虽然系统目前仍有不少局限性，我认为它还是提高了胰岛素依赖糖尿病患者的生活质量。
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