系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一个全身性疾病。它常带来肾脏问题，即为狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)。LN带来更高的死亡率、残疾率。如何控制LN成为改善中-重症狼疮患者预后的主要挑战。

一，流行病学

诊断为SLE的患者中最终约50%的患者会出现肾脏损伤。但不同族裔有较大差异。研究发现，对比白人，非洲裔、西班牙裔、亚裔的SLE病人更易有LN。而且，非洲裔、西班牙裔LN的尿蛋白量更多，肾损伤更严重，预后更差。

来自中国肾脏病学界的研究证实：中国SLE有较高比率的LN。LN是中国继发性肾炎里的第一大病因。而且，部分病人以大量蛋白尿、低蛋白血症等肾脏病表现起病，而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型SLE表现。

除族裔，性别、年龄也有较大影响。来自美国的研究发现SLE病人群里，男性、较年轻更易得LN。而且，通常男性、年轻者的病情更重。尚不清楚其原因。

非洲裔SLE更易得LN, 且更重

二，狼疮肾炎的临床表现

LN最常见的肾脏损伤标志是血尿、蛋白尿。部分病人一开始即有血肌酐上升。通常来说，血肌酐上升预示肾脏功能衰退，即肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降。

蛋白尿、GFR下降会带来严重的全身性问题。一般来说，尿白蛋白量越高则GFR的下降速度越快。当GFR下降到15ml/min以下则即为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，通俗的说是尿毒症。

ESRD的死亡率较普通人显著增加。尽管今天已有血液透析等肾脏替代治疗。美国的数据提示血液透析患者的1年、2年及5年生存率大约分别为81%、65%和34%。

即便GFR正常，高尿白蛋白也提示更高的心脑血管疾病（心梗死、脑卒中）风险。

因此，对于LN病人来说，降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标。

血液透析是重要的肾脏替代治疗措施

三，肾脏活检的价值

那么是不是单独看蛋白尿、血肌酐就足够了呢？

研究发现：单纯根据尿检、临床症状来判断，会低估狼疮的肾脏真实受累率。因为一些患者有明显的肾脏病理异常，但却没有尿检异常等肾脏受累的临床征象。 例如，日本某医院对所有SLE患者都进行了肾脏活检---无论其是否存在肾脏受累的临床征象。其中有86例无肾脏受累迹象。他们中13例(15%)存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎，9例(10%)出现Ⅴ型(膜性)肾炎。

而且，膜性LN也是异类。膜性LN常有大量蛋白尿、低蛋白血症的肾病综合征表现。但是，同样大量蛋白尿，膜性肾病却较少进入尿毒症。基于此，膜性LN在使用激素、免疫*制剂抑**时相对保守。（具体可以参考《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》）

因此，根据尿检、血肌酐等来判断肾脏受累状况，并予以经验性治疗是不妥的。来自肾脏病学界的共识，肾脏活检改变了约30%肾脏病人的经验性治疗方案。

肾脏病学界有一个普遍的肾脏活检指征。但LN有些不同。

目前普遍认可的LN肾脏活检指征：

1，24小时尿蛋白定量大于500mg，或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于300mg/g(使用标准国际单位制即为34mg/mmol)。

2，血肌酐超正常值，或者计算出来的肾小球滤过率下降。

3，尿沉渣发现细胞管型。

4，尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于5个红细胞，其中大部分为异形红细胞。但要排除处于经期的女性，因其尿液可能被经血污染。

5，治疗后，尿蛋白量下降不明显或者血肌酐进行性增高者。

肾活检概念图

有研究证实：发现上述指标之一，却推迟肾脏活检会带来严重不良后果！

有一项纳入91个临床怀疑LN的病人的对照试验。一些病人在临床怀疑LN后6个月甚至更长时间行肾活检。「推迟肾活检」要比「及早肾活检」者有更高比率的ESRD病人----推迟肾活检的为47/1000患者年，而更早行肾活检的患者为14/1000患者年。

应提醒医生、病人的是：为全面了解LN的病理表现，减少取样误差，理想状况下病理学标本应至少包括25个肾小球。然而这并不是经常能做到的，所以最低要求为10个肾小球。

（理想有25个肾小球，最低10个肾小球，参考2）

四，狼疮肾炎的病理分类

根据目前新的肾脏病理分类原则，狼疮肾炎（LN）被分类到「免疫复合物性肾小球肾炎（immune-complex GN）」。有时狼疮性肾炎可能与其他免疫复合物介导的肾小球肾炎混淆。而LN的组织学有如下特征可协助区分：

1，肾小球沉积物染色以IgG为主，可并有IgA、IgM、C3和C1q共同沉积，即所谓的「满堂亮」免疫荧光现象。

2，系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积。

3，肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管。

4，肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体。这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成。

需注意，感染性心内膜炎、HIV、丙肝、链球菌感染后肾小球肾炎、门体分流术后的肾病活检也有「满堂亮」免疫荧光现象。HIV肾病也可有管网状包涵体表现。这需要结合临床进行鉴别。

在LN的具体细分类时，仍援用国际肾脏病协会（International Society of Nephrology ，ISN）和肾脏病理学会（Renal Pathology Society ，RPS) 在2004年颁布的LN分类大框架。（因为是在2003年制定，习惯称作：ISN/RPS 2003 分类）

ISN/RPS 2003 分类系统将LN分为6种不同的类型:

• 轻微系膜性LN(Ⅰ型)：
• 系膜增生性LN(Ⅱ型)：
• 局灶增生性LN(Ⅲ型)：
• 弥漫增生性LN(Ⅳ型)
• 膜性LN(Ⅴ型)
• 严重硬化性LN(Ⅵ型)

沿用多年来，发现ISN/RPS 2003 分类系统存在不少问题。比如，不同病理工作者对具体术语的理解存在较大差异。因此目前已经开始着手修订。

2018年国际肾脏病理工作小组发表了初步的修改共识。第一步是对各种病变的定义予以明确和修正。像，内皮血管内增生（endocapillary proliferation）调整为「毛细血管内细胞增多（endocapillary hypercellularity）」 ……

参考资料：

1，《Oxford Textbook of Clinical Nephrology 》（第4版）

2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）

3， Uptodate临床顾问

4， tangsunshine，《ISN/RPS 狼疮肾炎病理分型修订共识》，http://neph.dxy.cn/article/555824