胸部非感染性肉芽肿病
肉芽肿在病理学上被定义为活化的巨噬细胞、朗格汉斯细胞和淋巴细胞的局灶性聚集体。当免疫系统阻挡它认为是异物但无法去除的物质时，就会在肺部形成肉芽肿。 肉芽肿在胸部放射学中有许多影像表现，它们的存在是非特异性发现。 肉芽肿性肺病包括多个实体，具有不同的临床表现和结果。 他们的成像结果很少是特异性的，可以模拟恶性肿瘤，通常会引发广泛的诊断检查。 放射科医生必须熟悉这些实体的临床表现和影像学表现，才能做出适当的鉴别诊断。 本综述描述了主要影响胸部的各种非感染性、坏死性和非坏死性肉芽肿病的影像学表现。
教学要点
· EGPA 的心脏 MRI 结果包括左心室射血分数降低、心肌水肿（显示为高 T2 值）以及伴或不伴左心室心尖血栓的晚期钆心内膜下增强。 与心肌梗塞不同，EGPA 中心内膜下晚期钆增强不限于一个血管区域。
· 有或没有中心空化的结节或肿块是 GPA 中最常见的发现。
· 淋巴瘤样肉芽肿病最初由 Liebow 及其同事于 1969 年和 1972 年描述，是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，具有与 Epstein-Barr 病毒相关的肺淋巴瘤和 GPA 的重叠。
· GL-ILD 中几乎总是可见脾肿大。
· 在过敏性肺炎未进展为纤维化的患者中，主要特征包括小叶中心磨玻璃结节和/或小叶积气； 后者最好通过呼气检查看到。
肉芽肿是炎症细胞、活化的巨噬细胞、朗格汉斯细胞和淋巴细胞的集合。当免疫系统无法消除外来抗原而试图“将其隔离”时，就会形成肉芽肿。肉芽肿性肺病包括一系列感染性和非感染性实体，它们在影像学上表现出多种肺部表现 (1)。一些肉芽肿性疾病的影像学表现可能与恶性肿瘤相似，因此需要进行确诊活检 (1)。放射科医师在识别肉芽肿病过程中发挥作用，可以根据影像学和临床背景自信地诊断出这些过程，从而无需活检。治疗潜在肉芽肿病患者的方法必须依赖于多学科相关的临床、影像学、实验室和病理学发现。本文的目的是回顾各种非感染性肉芽肿性实体并展示它们的相关影像学特征，以便放射科医师可以在适当病例的鉴别诊断中考虑这组情况。提出了一种算法成像方法，它提供了考虑这些条件的框架（图 1）。
肉芽肿形成的病理机制
肉芽肿的形成及其成分的成像外观因其解剖位置和触发抗原而异，这通常是未知的。不同疾病的病理过程也不同，因此对每种疾病形成肉芽肿的解释超出了本文的范围。以下叙述提供了结节病中肉芽肿形成的一个例子（图 2）。当守护单核细胞遇到攻击性抗原时，它们会分化为称为抗原呈递细胞的特化免疫细胞，即巨噬细胞和树突状细胞 (2)。这些抗原还会触发肥大细胞释放组织坏死因子 (TNF)-α。 TNF-α 激活循环中性粒细胞，然后激活单核细胞，形成反馈回路 (3)。组织巨噬细胞试图吞噬有问题的抗原并释放 TNF-α，从而启动活化和粘附分子的上调。活化的巨噬细胞产生趋化因子配体，帮助招募其他单核细胞、调节性 T 细胞和 B 细胞。自然*伤杀**细胞有助于进一步激活组织细胞和树突细胞。这些相互作用导致一系列事件，导致 T 细胞募集到炎症部位。这些 T 细胞帮助巨噬细胞产生肉芽肿 (4,5)。在几天的过程中，如果抗原持续存在，就会形成成熟的肉芽肿 (6)。
胸部非感染性肉芽肿病的处理方法
尽管非感染性胸部肉芽肿的影像学特征很少具有特异性，但当假定感染的常规治疗无效或活检结果显示肉芽肿过程时，放射科医生应考虑这些特征。 肉芽肿病的检查清单应包括实变、结节、空洞、气道受累、血管壁受累、胸腔积液和淋巴结肿大。 在成像时，这些过程可以根据它们的主要特征和分布进行分类，包括 (a) 支气管血管周围分布中的大结节、肿块或实变，(b) 随机分布中的肿块，(c) 外淋巴分布中的微结节，以及 (d) ) 呈小叶中心分布的微结节（图 1）。
支气管血管周围分布中的大结节、肿块或实变
嗜酸性肉芽肿伴多血管炎
嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（EGPA，以前称为 Churg-Strauss 综合征）是一种血管炎，在组织病理学评估中显示坏死性肉芽肿。它是最不常见的抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎，如日本的一项调查所述，其患病率为每 100 万居民 17.8 例 (7)。平均发病年龄为 38 岁，几乎所有患者都表现出哮喘和嗜酸性粒细胞增多症 (8)。诊断基于美国风湿病学会 1990 年制定的标准，当血管炎活检阳性与以下至少四种相关时作出诊断：(a) 哮喘，(b) 外周嗜酸性粒细胞增多，(c) 神经病变（单或 poly)、(d) 非固定性肺浸润、(e) 鼻窦异常和 (f) 活检标本中看到的血管外嗜酸性粒细胞。这些标准产生 85% 的敏感性和 99.7% 的特异性 (9)。 胸片异常在 EGPA 中是非特异性的。最常见的影像学异常是双侧、非节段性、多灶性和典型的外周实变 (10)。胸腔积液可见于多达 50% 的病例，并且可能继发于嗜酸性粒细胞性心肌病或嗜酸性粒细胞性胸膜炎 (8)。 CT 在表征 EGPA 的实质表现方面优于其他方式。在一项回顾性研究 (10) 中，CT 显示约 76% 的患者肺实质异常，呈细支气管中心型，约 40% 的患者呈气腔型。本研究的结果包括小结节 (63%)、毛玻璃样混浊 (53%)、支气管壁增厚 (53%)、支气管扩张 (53%)、实变 (42%)、小叶间隔增厚 (42%)、和马赛克衰减（47%）。
在组织学评估中，实质混浊显示嗜酸性粒细胞性肺炎、坏死性肉芽肿和肉芽肿性血管炎的混合。小结节对应于嗜酸性细支气管炎和细支气管周围血管炎，而支气管壁增厚通常来自气道壁嗜酸性和淋巴细胞浸润 (11)。纵隔淋巴结肿大不常见，在不到 25% 的患者中表现出来 (9)。由于嗜酸性粒细胞增多，患者更容易出现血栓栓塞现象，尤其是肺栓塞 (12)。空洞病变在 EGPA 中并不常见，而在肉芽肿性多血管炎 (GPA) 中则很常见 (13)。 EGPA 中的成像结果如图 3 和图 4 所示。 虽然它不是诊断标准的一部分，但心脏受累在 EGPA 中相当普遍，据报道临床患病率为 66%，尸检时为 92% (14)。 EGPA 的心脏 MRI 表现包括左心室射血分数降低、心肌水肿（显示为高 T2 值）和伴或不伴左心室心尖血栓的晚期钆心内膜下增强。与心肌梗塞不同，EGPA 中心内膜下晚期钆增强不限于一个血管区域 (14)。
韦格纳肉芽肿
以前称为韦格纳肉芽肿病，肉芽肿性多血管炎 (GPA) 是一种坏死性肉芽肿性血管炎，通常表现为典型的上呼吸道症状（通常为鼻窦炎）、下呼吸道症状（如咯血）和肾小球肾炎（伴有血尿）（8 ）。 GPA 的诊断基于美国风湿病学会 1990 年的标准，包括活检时的肉芽肿性血管炎、尿沉渣（尿液离心后残留的细胞颗粒不含细胞和晶体，蛋白质浓度非常低；但在肾病中，如作为 GPA，它可能含有红细胞）、异常的胸片以及口腔或鼻腔炎症。这四个标准中的两个或多个的存在分别产生 88.2% 和 92% 的灵敏度和特异性 (15)。但是，如果诊断不符合美国风湿病学会的标准，则 Watts 和 Robson (16) 提出了替代诊断方案。如果 (a) 组织学结果符合教堂山 GPA 共识会议的指南，则可以诊断 GPA； (b) 组织学结果与显微镜下多血管炎相符，并且患者具有 GPA 的替代标志物； (c) 没有组织学结果，但存在抗蛋白酶 3、髓过氧化物酶和抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 的阳性替代标志物和血清学结果。与 EGPA 一样，CT 是评估疑似胸部受累的 GPA 患者的主要依据 (17)。
GPA 中胸部受累的发生率高达 75% (17)。有或没有中央空化的结节或肿块是 GPA 中最常见的发现（图 5）。这些结节倾向于以细支气管为中心或胸膜下，通常比 EGPA 中看到的结节大。也可能出现磨玻璃影和实质实变，偶尔会出现空洞。毛玻璃样混浊通常代表继发于坏死性毛细血管炎的弥漫性肺泡出血。多达 10% 的患者有小叶中心树芽结节，这可能继发于细支气管壁受累或远端气道中滞留的血液成分。 70% 的 GPA 患者可见涉及节段和亚节段支气管的支气管壁增厚，而更多位于中央的气道受累则少见 (8)。大多数肺和气道异常在治疗后得到改善 (8)。尽管 GPA 的血管炎成分主要影响小血管，但大血管也可能受累，通常与肺部和小血管的发现相结合。 GPA 可出现胸腔积液，但纵隔淋巴结肿大并不常见。
坏死性结节
坏死性肺结节是无菌空洞结节，通常与类风湿性关节炎有关，很少与炎症性肠病有关。 可能有单个结节或多个结节，它们可能会在不治疗的情况下消退。 坏死性结节在男性患者中更为常见 (18)。 考虑到坏死的中心区域被栅栏状巨噬细胞和淋巴细胞包围，坏死生物结节的组织学外观是肉芽肿。 形成机制复杂，但分子分析结果表明结节中的破坏性炎症过程是由淋巴细胞驱动的，这证实它是肉芽肿。 进一步的证据来自这样一个事实，即发现接受甲氨蝶呤治疗的患者类风湿性肺结节的形成增加，因为甲氨蝶呤激活腺苷 A1 受体，导致细胞融合增强和多核巨细胞肉芽肿的形成 (19,20)。
坏死性结节主要出现在胸膜下位置，并且经常形成空洞（图 6）。 通常，它们没有症状，但偶尔会破裂，导致感染、胸腔积液或支气管胸膜瘘 (21)。 类风湿性结节通常会随着类风湿性关节炎的治疗而消退，但使用甲氨蝶呤会导致反常的肿大 (22)。 一种罕见的关联是 Caplan 综合征，其中煤工尘肺患者出现多个坏死性结节。 必须小心避免将非典型感染与坏死性结节混淆，前者在类风湿性关节炎患者中更为常见，尤其是在免疫抑制治疗时代。 作为一般规则，树芽混浊或大的空洞肿块应引起对非典型感染的关注。
血管中心性淋巴瘤或淋巴瘤样肉芽肿病
淋巴瘤样肉芽肿病最初由 Liebow 及其同事在 1969 年和 1972 年描述，是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，具有与 Epstein-Barr 病毒相关的肺淋巴瘤和 GPA 的重叠 (23,24)。它主要影响肺部，由多形性和非典型淋巴网状浸润组成，涉及血管壁并伴有不同程度的坏死 (23,24)。淋巴瘤样肉芽肿病的死亡率在 53% 至 63.5% 的患者之间变化 (23)。 淋巴瘤样肉芽肿的影像学特征与 GPA 的影像学特征基本重叠 (24,25)。与 GPA 一样，支气管血管周围结节是 CT 上最常见的模式。这些结节可能会或可能不会形成空洞，并且通常在氟 18 (18F) 氟脱氧葡萄糖 PET 中代谢亢进（图 7）（23）。在一些患者中也描述了纵隔淋巴结肿大和薄壁囊肿。与其他淋巴瘤相比，淋巴瘤样肉芽肿病被认为是结外的，而淋巴结病很少见 (26)。偶尔，淋巴瘤样肉芽肿可能累及肺动脉壁，表现为肺动脉壁增厚或腔内充盈缺损。与 GPA 一样，血管发现几乎总是与实质受累相结合。
坏死性结节肉芽肿
正如 Quaden 等人 (27) 所述，Liebow 等人在描述与 GPA 相关的实体时，提到了伴有血管炎和坏死的肉瘤样肉芽肿病，并创造了术语坏死性肉瘤样肉芽肿病。许多作者认为这种不寻常的诊断是结节病的一种变体。然而，鉴于与过敏性肺炎、EGPA 和 GPA 的重叠特征，其分类仍然存在疑问（28）。根据我们的经验，这是一种排除诊断，只能在多学科讨论后做出。肺外表现很常见，缺乏上呼吸道和肾脏受累有助于区分坏死性肉瘤和 GPA。抗中性粒细胞胞质抗体水平趋于正常，可与血管炎相鉴别 (27)。 CT 研究显示典型的肉瘤样纵隔和肺门淋巴结肿大。与结节病一样，坏死性结节肉芽肿往往表现为结节或肿块样实变区 (28,29) (图 8)。空化有时有助于区分坏死性结节肉芽肿和结节病 (30)。一些患者也可能出现胸腔积液 (28,29)。
支气管中心性肉芽肿病
支气管中心性肉芽肿病是一种罕见的疾病，在这种情况下，气道肉芽肿形成是对各种损伤的反应。超过 50% 的病例与哮喘和过敏性支气管肺曲霉病有关。这些肉芽肿被认为是真菌过敏的组织病理学表现 (31-33)。支气管中心性肉芽肿病的特点是细支气管周围或支气管周围坏死性肉芽肿不侵犯肺动脉。这与 GPA、坏死性结节病和淋巴瘤样肉芽肿形成对比，所有这些都具有以血管为中心的成分 (32)。支气管中心性肉芽肿病的影像学表现是非特异性的，包括结节或肿块样病变和肺炎实变 (33)。结果通常是单侧的，上叶优先受累。在与过敏性支气管肺曲霉病相关的病例中，可以看到粘液嵌塞和肺不张或实变 (33)。诊断几乎从不仅基于影像学，需要活检（图 9）。
随机分布的大结节、肿块或实变：透明化肉芽肿
透明化肉芽肿是一种特发性疾病，最初于 1977 年被描述。在组织学评估中，它往往表现为肺结节和肿块，显示同心透明薄片，通常伴有浆细胞和淋巴细胞的血管周围聚集。这些肿块和结节通常是多发的和双侧的 (34)。已经提出了几种机制，包括对分枝杆菌或真菌抗原（类似于纤维化纵隔炎）或烧坏的肌纤维母细胞肿瘤的非典型免疫反应。它通常与纤维化纵隔炎和腹膜后纤维化有关，具有潜在的自身免疫机制 (35)。患者通常无症状，可能会出现与胸部相关的模糊症状，如呼吸急促、咳嗽、疲劳、低烧、胸膜炎性胸痛，在极少数情况下还会出现咯血 (36)。 在 X 光片上，发现双侧大结节或肿块。胸腔积液和淋巴结肿大很少见。在 CT 图像上，这些结节或肿块往往是随机分布的，通常含有钙 (36,37)（图 10）。这些结节的鉴别诊断包括评估淀粉样蛋白沉积、错构瘤和转移。
外淋巴模式中的微结节：结节病
结节病是一种众所周知的多系统疾病，主要影响胸部。 尽管病因尚不清楚，但在组织病理学评估中通常会看到非干酪性肉芽肿。 每年每 100,000 人中发生 1-40 例，结节病对黑人和所有种族的女性都有显着的影响 (38)。 结节病是遗传易感患者对不明抗原的细胞介导的免疫反应。 最近的一项荟萃分析 (39) 包括 58 项研究，涉及 6000 多名结节病患者，得出结论，丙酸杆菌和分枝杆菌可能与结节病的发展有关。 结节肉芽肿形成的多步骤过程如图 2 所示。 临床上，疲劳是最常见的问题，但胸部结节病患者可能会出现其他非特异性症状，包括 9%–19% 的咳嗽、呼吸困难和胸痛 (40)。
超过 90% 的胸结节病患者的胸片异常 (40)。纵隔淋巴结肿大常见于右侧气管旁和主肺窗区。也可见对称性肺门淋巴结肿大 (41)（图 11）。与转移瘤或淋巴瘤不同，结节病往往对邻近的脉管系统缺乏占位效应 (41)。虽然胸片经常显示淋巴结肿大，但它在表征肺实质异常方面不太敏感。结节病可表现为 CT 上不同的肺实质表现，包括外淋巴微结节、随机微结节或较大的结节或周围有卫星结节的肿块（“星系”征）。也可以看到支气管血管周围，通常是中央，实变。在更晚期的病例中，可能存在纤维化，并且往往在轴向分布中更集中，在上叶更占优势，从而与常见的间质性肺炎相鉴别。空气滞留也可见于结节病，不应与过敏性肺炎混淆 (41)。
小叶中心型微结节
滑石肺
滑石（硅酸镁）通常用于工业制造，也作为填充剂添加到一些口服药物中。滑石粉在肺组织中的沉积可能是由于吸入滑石粉（即尘肺）或静脉给药后造成的。静脉给药最常用于非法环境，在这种情况下，使用者可能会压碎或熔化含有滑石粉的口服药物，将其溶解在水中，然后静脉注射溶液。这导致无数微小的滑石颗粒滞留在继发性肺结节的肺毛细血管床中，从那里它们可以迁移到肺间质并形成滑石肉芽肿 (42)。这种解剖沉积表现为典型的小叶中心模式。这些患者经历进行性呼吸困难和肺功能下降。滑石粉颗粒阻塞肺毛细血管床也可能导致肺动脉高压。 胸片不敏感，但可能显示弥漫性微结节图案。在注射物质引起的滑石粉病中，CT 通常显示呈小叶中心模式的无数亚毫米微结节。有时，结节可能表现出高衰减 (42,43) (图 12)。团块不常见，通常与吸入滑石颗粒有关。在吸入暴露的情况下，所涉及的区域更有可能包含类似钙的高衰减区域 (43,44)。
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (PLCH)（应与全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症 [LCH] 相区别）通常发生在年轻的成年吸烟者中。 PLCH 不偏爱任何性别的个体，但主要影响白人患者。 PLCH 患者通常表现为呼吸困难或干咳。在这种疾病的囊性阶段，患者可能会出现气胸 (45)。在组织学上，PLCH 始于朗格汉斯细胞在支气管上皮中的积累和肉芽肿的形成。随着这些肉芽肿的发展，由该过程引起的纤维化被认为会导致对中央细支气管的牵引（46）。研究 (47,48) 表明 PLCH 可能是一种具有炎症特性的髓系肿瘤，因为细胞表达表面 CD1a 蛋白，并且多达 50% 的细胞具有激活的 BRAF 和 MAPK 突变 (47)。 PLCH 与急性髓系白血病有关 (48)。 胸片显示双侧和大部分对称的上叶疾病，肋膈角不受影响。结果可能包括小结节和/或疾病囊性成分的发现，这些发现通常在胸片上显示为多条线，其中囊壁与成像投影相切。也可以看到共存的肺气肿 (45,46)。高分辨率 CT 在描绘 PLCH 的表现方面优于传统 X 线照相术，其中包括可能是或不是空洞的结节和中上至上肺为主的薄壁囊肿，这些囊肿通常合并并形成不寻常的形状。分布是区分 PLCH 与其他囊性肺疾病的关键，因为 PLCH 优先保留肋膈隐窝的胸膜下区域、右前中叶和舌叶 (47,48)（图 13）。
肉芽肿性和淋巴细胞性间质性肺病
肉芽肿性和淋巴细胞性间质性肺病 (GL-ILD) 是一种相对最近描述的肉芽肿性肺病，几乎总是与常见的可变免疫缺陷相关。英国肺脏基金会和英国原发性免疫缺陷网络共识声明将 GL-ILD 定义为“一种独特的临床放射病理学 ILD，发生在患有常见可变免疫缺陷疾病的患者中，与肺部淋巴细胞浸润和/或肉芽肿有关，并且其他条件已被考虑并在可能的情况下排除”（49）。 Bates 等人 (50) 描述了具有常见可变免疫缺陷的患者的 GL-ILD，这些患者在肺活检的淋巴组织增生和肉芽肿组织学结果之间存在重叠。发病机制尚不清楚。在一个队列中，联合可变免疫缺陷患者中间质性肺病的总体患病率为 26%，其中超过三分之二的患者在外科肺活检中显示出 GL-ILD。该研究显示存在呼吸困难、脾肿大以及循环 CD3+ 和 CD8+ 细胞缺陷。在欧洲的一项大型登记处，淋巴瘤和 GL-ILD 是常见可变免疫缺陷患者死亡率的最常见预测因子 (51)。 GL-ILD 最常见的影像学发现是弥漫性下叶占优势的微结节 (52)。这些通常只能通过 CT 才能看到。大多数病例还表现出中下肺为主的小叶间隔线增厚。其他影像学表现包括轻度支气管扩张、多灶性肺实变和淋巴结肿大（图 14）。在 GL-ILD 中几乎总是看到脾肿大。
误吸
误吸，即摄入的固体或液体物质溢出到气道和肺部，在 CT 中经常遇到。 误吸的孤立发生很常见，而且经常没有任何不利的临床结果。 在患有神经系统和吞咽障碍、口咽癌、镇静剂和经历过创伤的患者中，误吸更频繁和更严重 (53)。 吸入中的颗粒物作为外来抗原触发肉芽肿形成，有助于在组织病理学评估中明确诊断吸入（54）。 在组织病理学分析中，外源性类脂性肺炎是慢性吸入患者最常见的类型 (55)。
在 CT 上，根据持续时间、吸入的材料、吸入的材料量以及吸入是否引起潜在肺炎（可能存在或不存在），吸入的外观可能会有所不同（56）。由于材料在远端气道中的嵌塞，简单的吸入通常与小叶中心结节有关，通常是树芽征。更多的中央气道可能显示有粘液、液体或碎屑的局灶性堵塞或部分阻塞的证据。周围的实质也可能表现出炎症，这可能表现为周围的毛玻璃。当吸入阻塞时，可能会出现肺不张，表现为体积减少的实质混浊增强。在合并吸入性肺炎的患者中，可以看到非增强的气腔实变。结果也可能出现在气道本身，经常看到支气管壁增厚和支气管扩张，特别是在慢性或反复吸入的患者中。最后，提示性发现的位置有助于疑似误吸的患者 (56,57)。吸入常见于肺的依赖区域。因此，肺的下部和后部区域更可能受累。由于右主干支气管和中间支气管的解剖结构更垂直，因此抽吸也常常有利于右侧 (57)。在大多数慢性隐匿性误吸病例中，影像学显示支气管壁增厚、小叶中心结节和下肺占主导地位的树芽征。另一种模式可能是慢性无法分类的间质性肺炎，其中影像学可能显示磨玻璃影、网状结构、牵引性支气管扩张和非典型分布的蜂窝状 (55) (图 15)。
其他非坏死性肉芽肿病
过敏性肺炎
超敏性肺炎，以前称为外源性过敏性肺泡炎，是肺部对吸入抗原或化学物质的炎症反应，其部分特征是病理检查时出现非干酪性肉芽肿。更常见的过敏性肺炎亚型包括热水浴缸肺、鸟类爱好者肺和农民肺。诊断可能具有挑战性，因为在不到 50% 的病例中发现了有问题的抗原。已经描述了过敏性肺炎的急性、亚急性和慢性亚型。不同作者的定义不同 (57-59)，临床起病和放射学特征也不同。由于缺乏区分这些形式的过敏性肺炎的临床共识，一些作者建议使用替代术语，例如基于影像学发现的活动性与纤维化性过敏性肺炎。 过敏性肺炎的 CT 影像表现从磨玻璃影到明显的纤维化不等。在过敏性肺炎未进展为纤维化的患者中，主要特征包括小叶中心磨玻璃结节和/或小叶积气；后者最好通过呼气检查看到。在 CT 上，磨玻璃影和散布着正常肺组织的空气滞留区的组合被描述为“头干酪”征（图 16）。当超敏性肺炎进展为纤维化时，其影像学表现可能非常多变，类似于普通间质性肺炎和非特异性间质性肺炎的一般特征。异常分布的纤维化改变，尤其是上叶分布，应引起对慢性过敏性肺炎的怀疑。在三个或更多肺叶中看到的空气滞留也提示过敏性肺炎 (57)。
进行性大块纤维化
进行性大块纤维化可能是矽肺或煤工尘肺的终末期表现。事实上，进行性大量纤维化的存在定义为复杂性矽肺。进行性大量纤维化是由结节汇合导致的大块团块，通常呈上叶分布。在组织学上，这些团块由被巨噬细胞边缘包围的中央透明化胶原的多个病灶组成，提示肉芽肿性炎症 (60)。这些肿块最终变得纤维化并收缩胸膜，导致实质瘢痕形成和大疱病。肉芽肿中的巨噬细胞通过释放细胞因子如纤连蛋白和肺泡巨噬细胞衍生的生长因子来介导纤维化 (60)。 在影像学上，进行性大量纤维化表现为双侧上叶混浊，边缘不规则。进行性大量纤维化的质量大于 1 cm (60-63)。这些肿块的侧缘通常与胸壁平行。 CT 能更好地显示这些团块状或块状实变，通常伴有邻近的外淋巴微结节和纵隔淋巴结，所有这些都可以形成粗大的内部钙化（图 17）。偶尔，进行性大量纤维化的区域会发生坏死和空洞（61）；在这种情况下，应该对重叠的结核病感染进行评估，这会使多达 25% 的矽肺病例复杂化（63）。
胸部黄色肉芽肿病
黄色肉芽肿病是罕见的侵袭性炎症，可由炎症、感染、组织细胞或遗传性溶酶体疾病引起。 伴随这些肉芽肿的载脂巨噬细胞和组织细胞的存在使它们在组织病理学上与其他肉芽肿疾病相关 (64)。 黄色肉芽肿性胆囊炎和黄色肉芽肿性肾盂肾炎是公认的腹部疾病，但孤立的黄色肉芽肿性肺部疾病很少见。 肺部受累通常继发于全身性疾病，如 Rosai-Dorfman 病和 Erdheim-Chester 病。
Erdheim-Chester病
Erdheim-Chester 病是一种罕见的多系统非朗格汉斯细胞组织细胞疾病，主要影响中老年男性 (65)。 Erdheim-Chester 病的组织学评估显示纤维化伴泡沫状组织细胞浸润。这些组织细胞对 CD68 染色呈阳性，对 S-100、CD1a 和 Birebeck 颗粒呈阴性，这将它们与朗格汉斯型组织细胞增生症区分开来 (66)。就诊时最常见的临床症状是骨痛，影像学显示长骨多灶性干骺端-骨干髓质骨硬化病变，骨骺不受影响 (67,68)。约 50% 的患者发生骨骼外疾病，可能累及腹膜后、肾脏、肺、中枢神经系统、眼眶、皮肤、心脏、乳房、鼻窦粘膜和骨骼肌。只有 20%–30% 的病例会出现胸部受累 (67–69)。泡沫组织细胞可累及肺、胸膜、心包、心肌和主动脉周围软组织。肺部受累最常表现为咳嗽伴进行性呼吸困难。神经系统和心脏受累预示着预后较差（67-69）。 在肺部，Erdheim-Chester 病通常表现为平滑的间隔线增厚、裂隙增厚、小叶中心结节或磨玻璃影 (67)。主动脉周围软组织增厚可能会延伸到心房和心外膜脂肪周围。这些发现，特别是当看到骨性表现时，应引起对 Erdheim-Chester 病的关注（图 18）。
结外 Rosai-Dorfman 病
Rosai-Dorfman 病，也称为窦性组织细胞增生症伴大量淋巴结病，是一种罕见的黄色肉芽肿病，与皮肤和淋巴结受累有关 (70)。 Rosai-Dorfman病最常见的胸内表现是纵隔淋巴结肿大，而最常见的胸外表现是颈部淋巴结肿大。在一个队列中，出现肺部表现的患者 (44%) 有呼吸急促 (70)。在一项包含 423 名患者的登记中，不到 3% 的患者出现肺部受累，预后较差（71）。 胸部 Rosai-Dorfman 病最常累及气管、支气管和相关淋巴结。 CT 发现可能包括气道中的孤立性或多发性息肉状肿块 (70)。影像学可能显示额外的纵隔淋巴结肿大或胸腔积液 (72)。当涉及肺实质时，最常见的是非特异性间质性肺炎。弥漫性间质或空域受累较少发生。当有广泛的实质受累时，胸膜也可能受累（71,72）。在极少数情况下，Rosai-Dorfman 病可表现为囊性肺病 (73)。这些成像结果如图 19 所示。
结论
非感染性胸部肉芽肿病是多种疾病，影像学显示肉芽肿，但临床表现多种多样，可以模拟其他疾病。 对这些情况采取有组织的方法有助于将它们包括在影像鉴别诊断中或将其排除在外。 鉴于其无数的临床表现，肉芽肿性疾病带来了独特的挑战，但根据常见的影像学发现缩小鉴别诊断范围可以帮助临床医生和病理学家做出更确定的诊断。