作为人类发病率最高的疾病之一，近视眼受到了越来越多的社会关注。如何减少其发生率是摆在眼科工作者面前的一个重要课题。来自新加坡的Donald Tan教授，对亚洲地区的近视眼流行病学研究和药物治疗儿童近视眼进展方面有很高的造诣，《国际眼科时讯》对他进行了专访，现将主要内容摘要如下，供大家学习。
专家简介
Donald Tan
新加坡国立眼科中心资深顾问，新加坡角膜移植研究所主席，角膜和屈光手术领域的全球领导者之一。主要研究领域是角膜与干细胞移植、屈光手术、近视治疗。
DMEK与DSAEK的比较
后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）是后弹力层剥离角膜内皮移植术（DSAEK）的最新形式，只移植后弹力层和内皮细胞非常令人兴奋。从形态上看，由于我们只改变了后弹力层和内皮细胞，使其结构更加完善。而在DSAEK手术中，我们通常会携带一些额外的角膜基质层，这就会对视力产生一些影响，因此患者无法获得100%的视力。当我们把患眼不健康的后弹力层和内皮细胞剥除后，只是将后弹力层和内皮细胞再移植上去，手术结束时患眼保持了完整的结构正常，你甚至觉得就没有移植。现在采用DMEK术，我们观察到患者会有正常视力，而且有很高比例的患者拥有良好视力。同时，由于我们移植了更少的组织，排异反应也更少（发生率目前大约在2%）。而DSAEK，虽然仍低于穿透性角膜移植术（PK）的排异率（PK在15%左右），但其发生率为5%~10%。这些临床优势正是让我们如此兴奋的原因。然而，这个手术难度很大，非常具有挑战性。目前来说，仅仅是理论上非常完美，但手术本身还需改进让术者更易于完成。有很多手术医生可以做DSAEK手术，但能成功做DMEK手术的医生却寥寥无几。
后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）的应用
现阶段，DMEK大多限于较轻微的角膜内皮细胞功能障碍。特别是对于Fuchs角膜内皮营养不良而言，后弹力层混浊，内皮细胞也不健康，而角膜基质只有中等程度的可逆性水肿，角膜其余部分良好，非常适用于DMEK手术。因为严重的病例该手术更难以实施。DMEK手术中，你需要一个良好的前房视线把移植物放在正确的方向并展开，如果是一个非常严重的角膜水肿病例，你就无法看见移植，也无法操纵移植组织。同时，一个能容易变浅的完好前房，对于帮助展开移植物也很重要，所以无晶状体眼，玻璃体切割术后，青光眼阀或滤泡术后的病例进行DMEK手术是一个很大的挑战，这些情况目前都是DMEK的禁忌证。所以DMEK用于轻微的角膜内皮细胞病变，绝大多数用于Fuchs角膜内皮营养不良，一些也适用于轻度到中度的假晶状体大疱性角膜病。当然，这也不是绝对的，还取决于你的技术水平。我们所做的就是改变后弹力层剥离角膜内皮移植术（DSAEK）的技术，当我们使用Tan EndoGlide仪器来取出供体组织，便意味着我们会有更好的掌控，不用担心供体会倒转过来。因此我们现在也在开展一些难度更大的DMEK手术。
近25年板层角膜移植的进展
从1991年起，我们开始在新加坡进行角膜移植研究。每年大约做50～70例的角膜移植手术，到现在我们几乎做了500例。数量上有了巨大增长，但在上世纪90年代初期，手术大多是穿透性角膜移植术（PK）。直到90年代中期，我们才开始做板层角膜移植术，包括前段板层角膜移植和深前段板层角膜移植。大约在10年前，我们开始做角膜内皮移植手术。这些都是各种形式的部分或板层角膜移植术，前段板层角膜移植是取代角膜基质前段部分，而角膜内皮移植则是移植了角膜后段部分。
在过去的25年里我们经历了巨大的改变，目前在400多例的手术中有13%行穿透性角膜移植术，剩下的87%则行板层角膜移植术、DMEK术或DSAEK术。这种变化源于我们认为板层手术更好，采用这种手术方式，不但可以获得同等甚至更好的视觉结果，还有更低的并发症和更长的移植存活率。其中有些手术，特别是内皮手术，几乎不采用缝线，这就避免了使用缝线带来的问题。视力也恢复更快，因为只是取代部分角膜没有全层的切开角膜，所以眼球也更坚固些。同时板层手术发生排异反应的几率也大大降低。
以上这些都是临床上的优势。缺点是，这些手术难度较大，比如DMEK术，另一个具有难度的手术是深前段板层角膜移植术（DALK），DALK术同DMEK术正好相反，术中我们保留后弹力层和内皮。这些手术技术难度相当大，但也很有趣。问题是对于此类手术也有不同的结论。尽管这些手术很新，令人兴奋，还有一系列优点，比如较低的排异率，眼球更加坚固等等；但当你回顾一些大的移植登记研究 ，你会发现这类手术并不是那么好。澳大利亚角膜移植登记研究 甚至英国登记研究 表明：DALK、DSAEK以及DMEK都不如PK。作为一项新的手术，应该是更好的。这里面似乎存在一个学习曲线的问题。如果术者度过了学习曲线，手术中技术操作得当，那么手术结果会非常理想，能达到最好的效果。然而有许多手术医生技术还不过关，仍然在长期的学习过程中。所以，当我们知道这类手术可以带来更好的结果并要开展这些新项目时，必须保证能很好地将手术技巧传授给年轻医生，尽可能缩短他们的学习曲线，否则结果会更糟。另一个办法就是不断改进和优化这些手术方式，通过新的手术仪器和设备帮助手术更容易预测也更容易执行。这就包括DSAEK手术中，移植物嵌入时使用的Tan EndoGlide设备，它可以大大减少DSAEK手术内皮细胞的损失率。
亚洲地区近视眼的流行病学情况
近视眼的流行病学相当重要。全球近视眼的流行病学情况有显著的变化。学龄儿童近视眼的发病率正在逐渐上升，就像哮喘一样。在东亚（中国、日本、韩国、台湾和新加坡）有很多华人，近视眼患病率远远高于印度人或高加索人。我们在新加坡的全国调查中发现，到17岁的时候，有85%的青少年发展成近视眼。而在六岁的学龄儿童中，已经有20%出现近视眼的迹象。这是一个严重问题。我们并不担心有这么多孩子配戴眼镜的事实，我们担心的是，在这么多的近视眼人群里面，高度近视眼的比例也相当高，正是这些高度近视眼才值得关注。
目前在新加坡、台湾或香港发现有800或1000度近视眼的6~8岁儿童并非罕见，这是很重要的，因为我们知道，一旦这个年龄就有高度近视眼（＞600度），那么到了成年发生眼部并发症的风险会大大增高。具有高度近视眼的人群中，有一种形式我们称之为病理性近视眼，这些成年人有较高风险发展为近视性黄斑病变，表现为黄斑区的出血，同年龄相关性黄斑病变非常类似，只不过发病年龄大大提前。同时还会有近视性白内障，在他们很年轻的时候就发展成白内障。而且这些人的青光眼发病率、视网膜裂孔和视网膜撕裂的发生率都会增加。所有这些都是导致眼部发病的重要原因。统计学上发现，任何人一旦超过600度近视眼，所有以上这些疾病的患病风险都会增加。需要我们关注的是，随着近视眼的患病率上升，高度近视眼儿童的数量将增长。他们成年后，将会有更多的视力障碍。在新加坡，17岁的孩子中，有15%的人是高度近视眼。也就是说100个孩子有中会有15个发展成高度近视眼。如果我们能找到降低儿童近视眼发病率的方法，那么许多儿童将来就不会发展成为病理性近视眼或高度近视眼。
超低剂量阿托品眼液对于延缓近视眼发展的作用
有许多方法可以延缓近视眼的进展。近视眼的产生在眼球生长发育过程中很常见，是由于眼球生长过长所致。在这一过程中，我们可以采取某些干预措施来延缓眼球过度增长。因为眼球越长，近视眼就越严重。在新加坡眼科研究所，于上世纪九十年代初期，我们最开始研究角膜接触镜来延缓近视眼的进展，我们做了一项随机研究，发现硬性接触镜或RGP接触镜都不起效；后来，我们又做了一项随机对照试验，采用治疗老视的渐进性镜片（PALs）来减缓儿童近视眼，发现这种方法也不起作用。我们又尝试了一些药物治疗，最终确定开始开展ATOM1——这是一项随机对照试验，用1%的阿托品给儿童使用2年，并有1年的缓冲期。我们发现1%阿托品是非常有效的，与安慰剂组相比，它可以有效减缓近视眼进展约80%。但作为滴眼液，它也有很多副作用。1%浓度属于高剂量能使瞳孔放大，这些儿童在户外会有强光感，所以户外必须佩戴太阳镜；同时这一剂量的阿托品还会有调节麻痹的作用。我们在阅读的时候会有一个近距离聚焦的过程，这一过程称之为调节。我们都会拥有这一能力，直到一定年龄。阿托品可以阻止调节，所以这些使用的儿童会觉得阅读很困难，在他们阅读的时候必须佩戴阅读镜。尽管1%阿托品有效，但鉴于它的副作用，于是我们开始开展ATOM2。ATOM2是三组剂量比较低的阿托品，其最高浓度为0.5%，中间为0.1%，以及最低浓度的0.01%。我们原本认为0.01%浓度的不会起效。目前我们已经进行了5年的相关研究。对超过400名儿童，治疗使用2年然后停止，其中近视眼继续进展的我们又额外使用了2年，最后的结果令人非常震惊。0.01%阿托品其安全性和有效性是最好的。事实证明，这三个低浓度剂量有着相同的疗效，而且与1%阿托品疗效也并非不同。最低剂量的0.01%阿托品能延缓近视眼进展50%~60%，并且几乎没有药物副作用。瞳孔扩大在1mm以内，所以大多数小孩没有强光感。同时这一低剂量的阿托品所损失的调节能力仅仅4D，保留了绝大部分的调节能力；所以小孩不会需要阅读镜片或存在阅读困难。0.01%剂量是完美的结合点，它似乎有着最好的安全性，几乎没有副作用（对儿童进行了4年试验），同时它还能延缓近视眼进展50%~60%。
在新加坡，这一浓度的眼药水目前已经在我们权威机构起草的监管下使用。有部分获得批准，允许眼科医师开具相应处方。目前还没有公司生产制造0.01%浓度的阿托品，所以我们需要专门制造以满足我们在新加坡的需求——这就是我们熟知的Myopine，在新加坡被广泛的使用，包括公立医院和儿科诊室。我们成立了一个近视眼诊所，专注于研究治疗儿童近视眼，目前大约有1000名儿童跟进随访。
《国际眼科时讯》投稿邮箱：media@iophthal.com
一经录用，稿费从优！
所有眼科同仁以及患者朋友们，话筒已经交给你们了，请说出你们的故事！
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”