患者，男性，41岁。乙肝大三阳。
2020年5月查HBVDNA定量＞5.0E+07 IU/ml,HBeAg定量 1538 S/CO，肝功能正常，谷丙转氨酶 29，肝脏彩超正常。初次治疗选择TAF（丙酚替诺福韦）25毫克，规律饭间用药。
2021年4月，HBVDNA定量3.2E+03 IU/ml，HBeAg定量 1293S/CO，肝功能正常，谷丙转氨酶 27，肝脏核磁检查正常。
2021年12月，HBVDNA定量1.22E+03 IU/ml，HBeAg定量 1438S/CO，肝功能正常，肝脏核磁检查正常。
2022年6月，HBVDNA定量1.53E+03 IU/ml，HBeAg定量 1282S/CO，肝功能轻度异常， 谷丙转氨酶57 。
这是一个免疫耐受明显的乙肝大三阳患者，服用丙酚替诺福韦两年后出现了不完全病毒学应答。下一步怎么办？有多种方案可供选择。
1、 继续服用丙酚替诺福韦。2022年6月谷丙转氨酶57，是乙肝的免疫清除加强，还是脂肪性肝炎，或者其他原因？可以考虑继续服用丙酚替诺福韦，三个月后复查HBVDNA定量、HBsAg精确定量、HBeAg定量。根据复查的结果，决定下一步的治疗方案。
2、 如果没有干扰素禁忌症，可以考虑丙酚替诺福韦联合干扰素治疗；
3、 丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗，病毒量低于检测下限后，（是否能够低于检测下限，要看复查的结果），巩固治疗6~~12个月，换用丙酚替诺福韦单药维持治疗；
4、 换用韦瑞德（替诺福韦），可以试试看。我们有些服用替诺福韦的患者，换用丙酚替诺福韦后出现病毒转阳，换回替诺福韦后病毒量又低于检测下限了；
5、 停用丙酚替诺福韦，等病毒反弹，等肝炎较明显活动，再启动新的抗病毒方案。我们常用的方法是等转氨酶升高后，用一段时间的干扰素，进一步激活自身清除乙肝病毒的免疫反应，再决定下一步的治疗方案：干扰素联合口服药物，或者换用口服药物。这种治疗方案，需要患者的配合，并且要保证能够按时复查，以免停药诱发重肝发病。
在扩大抗病毒治疗适应症的大背景下，类似的病例一定会增多，只要合理应对，都能够获得满意的抗病毒治疗效果。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜