导读
大幅降价、纳入医保取得重大进展，但消灭丙肝还缺一套自上而下的整体干预战略
文|记者 邸宁
11月，一场关系到中国上千万丙肝病人福利的谈判已经开启。
10 月31日，国家医保目录拟谈判的150个左右创新药所属企业集聚国家医保局，进行谈判前的最后说明会，这意味着国家医保谈判终于拉开序幕。此时，已比国家医保局先前公布的谈判时间晚了两个月。在最新一轮国家医保目录调整中，共计128个新药被纳入谈判目录候选。最终，除7个药品放弃谈判外，其余药品与以往约30个续约品种一起进入谈判名单，这份名单中药品的共同点在于临床价值较高，但价格昂贵。
财新记者了解到，多个丙肝DAA（直接抗病毒）药物被纳入名单。包括美国吉利德科学公司研发的丙肝泛基因治疗药物丙通沙（索磷布韦维帕他韦片）、艾伯维公司研发的维建乐联合易瑞奇（奥比帕利和达塞布韦钠联合方案）、中国制药企业歌礼生物科技（杭州）有限公司生产的首个国产丙肝1类创新药戈诺卫（达诺瑞韦）等，今年5月在中国上市的丙肝泛基因疗法格卡瑞韦哌仑他韦片（GP方案）则因上市时间较晚而无缘谈判。
医保局如何定价
10月9日起，来自全国各地的十余名药物经济学专家集聚北京，召开了为期三周的闭门会议。
闭门会议的主旨，是对121个拟谈判品种进行全面的药物经济学评估。药物经济学是研究如何使用有限的药物资源，实现最大化健康效果改善的学科，即通过分析药品的经济成本和健康产出，评估药品是否具有较高的“性价比”，以及对医保基金的影响程度。
“药物经济学评价”自2017年在人社部医保谈判中首次开始使用，在2018年抗癌药谈判中作为参考项出现，今年则成为药企“必填项”，被认为代表了国家医保目前及未来的运行思路，“让医保基金花到刀刃上”。
药企的顾虑
“我们有非常大的诚意，愿意降价。”医保目录谈判前夕，一家外资药企中国区负责人对财新记者表示，他们即将参与本次医保谈判。
丙肝 DAA 药物曾在全球刷新销量。以在美国上市的医疗科技公司吉利德为例，其第一代丙肝DAA药物2013年索非布韦在美国获批上市，一年后实现103亿美元销售收入。随后，吉利德共在全球上市了来迪派韦/索磷布韦、索磷布韦维帕他韦和Vosevi4个丙肝DAA药物，成为丙肝领域重要的市场参与者。同样研发丙肝DAA药物的还有艾伯维、百时美施贵宝、默沙东等跨国药企。
随着患者治愈，全球主要丙肝DAA药物的销售均出现下滑。医药健康产业信息提供商IQVIA MIDAS数据显示，2014年-2018年间，全球丙肝市场规模从143亿美元升至顶峰的287亿美元，但由于竞争加剧和患者减少，随后又缩减至166亿美元，缩水42%。吉利德财报则显示，2018年，其全球丙肝业务规模仅为36.86亿元，同比下降59.5%，较2016年则下滑75.1%。
浙江先行谈判
在国家大规模谈判前，丙肝DAA药物纳入医保在个别省份已有试点，其谈判逻辑相通。更具启发意义的是，即使药物进医保，仍有赖于合理的支付制度设计，才能真正发挥作用。
2017年，浙江省通过大病保险特殊药品谈判，纳入28个特殊药品，其中2个丙肝DAA治疗方案、共计3个药品入选，分别为索磷布韦与达拉他韦（及利巴韦林）联用，治疗所有基因型丙肝患者，以及达拉他韦与阿舒瑞韦联合使用，治疗成人基因1b型丙肝。那时，索磷布韦市场价约5.98万元/疗程，达拉他韦和阿舒瑞韦联用方案市场价也在5万元左右。
更好地保障病人，同时缓解基金压力，是浙江丙肝大病医保的初衷。浙江省医保局医药服务管理处处长许伟告诉财新记者，以往浙江丙肝患者多利用传统干扰素疗法治疗，人均年治疗费用约8万元，转阴率仅为30%左右，而丙肝DAA药物治疗后转阴率在95%以上，可达到治愈的概念；但同时，由于丙肝DAA药物价格较高，对医保基金要求高，在好的疗法的基础上，需要通过好的支付方式设计，让病人和医保达到双赢。
天津突破
事实上，浙江省丙肝按病种付费的改革灵感来源于天津，后者是中国最早试水丙肝医保支付改革的地区。
早在2014年4月1日，天津基本医疗保险就对丙肝治疗实施按人头付费。这种制度对每名患者的治疗费用进行打包，报销内容包括PR方案所需的干扰素和利巴韦林，以及必要的检验、检查和不良反应治疗费用，医保支付价格为每年每人7.6万元。
按人头付费的好处在于实现病人的集中管理。当时该制度试点的惟一定点医院是天津市第二人民医院，该院感染科特需门诊主任卢诚震介绍，以往按项目付费的方式下，病人购药和检查费用都可以报销，容易出现过度检查和过度治疗，导致医保基金浪费。按人头付费则明确规定患者所需药品和诊疗项目，并把病人集中到定点医院，从而使医保基金可控。
艾滋病先例
目前，丙肝医疗保障制度已经在浙江、天津、成都、安徽等地展开，地方模式为消除丙肝提供新的可能，甚至可能为其他疾病的保障提供借鉴。然而，浙江和天津的探索同时反映，药品价格谈判不是疾病医疗保障的全部，医保制度的完善亦不足以消除丙肝，中国仍需自上而下全面的疾病防控策略。
卢诚震介绍，天津是中国丙肝低发病地区，采取的主要策略是重点人群和特殊人群筛查，例如在服刑人员、吸毒人群、艾滋病人群中展开筛查。
而在一些偏远地区，更多病人因当地政府缺乏主动管理和治疗的能力和经费而被“遗弃”。在湖南益阳市桃江县数百丙肝病人事件（详见本刊2019年第32期封面报道“桃江病人”）中，县卫健局官员曾表示，当地的丙肝筛查和治疗是“一个很持续的事情，并不是一蹴而就的”，大面积的筛查需要从上到下，乃至国家层面的政策配合和经费支持。
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“既然用了国外的仿制药，它的原研药你听说过么？”财新记者问。
“不知道，贵吧？”48岁的湖南人周亮是中国贫困乡村若干丙肝病毒感染者中的一员。他经历了治愈、复发、再治愈。但周亮妻子同样身患丙肝，尚未治疗，近日开始显现症状。对于这个家庭而言，6000元的仿制药药费是要提前计划、甚至找亲戚借的。周亮正愁着要怎么买丙肝药？
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2016年，世界卫生组织提出肝炎防治的总体目标，其中涉及丙肝具体目标包括：90%慢性丙肝得到诊断、80%应得到治疗者获得治疗等。这对于中国——世界上丙肝感染者最多的国家，挑战十分巨大。
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