一、初识患者
一次乳房再造公益讲座让我结识了刘女士，“6年了，虽然乳腺癌没有复发，我也还活着，但是我觉得自己是不完整的，我想再做一个乳房”。当年分期是pT1cN3M0，Ⅲc期，切除了大量的皮肤和全部乳腺组织，清扫了腋窝淋巴结，8程化疗和25程放疗。手术和放疗带来的结果是她右侧乳房完全缺失、严重的皮肤瘢痕，不夸张的说，右侧胸部除了前一次切除手术留下来疙疙瘩瘩发白的刀口瘢痕增生，其他地方薄的能直接看到一条一条的肋骨。除此之外，手术一侧腋窝有一大块儿明显的凹陷，右侧胳膊也要比左边正常一侧粗3cm，这些都是由于淋巴结清扫造成的。158cm、70kg偏胖的她健侧乳房D*杯罩**有下垂。长达6年的左右不平衡，她的脊柱已有了侧弯。身体上的变化是客观检查能够发现的，但是她内心的焦虑和不自信，外人只能体会其中一二。
二、患者的治疗过程
重建出接近正常形态的乳房和胸壁、同时改善胳膊的淋巴水肿，这是她和我共同的目标。这条道路上，我们需要共同面对三个棘手的问题：
1.皮肤缺损多：肿瘤手术不仅切除了乳腺，还有表面的皮肤。大剂量放疗过后遗留不健康的瘢痕性皮肤。如果再和她对侧又大又垂的胸部相比，那皮肤缺损量就是雪上加霜了。乳房再造，首要点在于皮肤量的补充；
2.组织量缺损大：肿瘤手术切除了乳房和腋窝组织，对侧乳房又很大，必须再造一个大乳房、且同时补充腋窝容量缺损才能实现整个胸部和乳房形态的对称；
3.右上肢有淋巴水肿：这是腋窝淋巴结清扫继发的，治疗也是国际难题，将血管化的淋巴结移植至腋窝，简单说就是把切除掉的淋巴结及其功能给补回来，才能有效改善。
现有的皮肤缺损和瘢痕的存在，直接排除了采用脂肪注射和假体植入的可能。肚子上的皮瓣因为皮肤量和组织量最大，无疑是最适合这位患者的。传统的腹直肌肌皮瓣（TRAM）破坏腹直肌的连续性，可能引发腹壁疝，并非首选。
最新的技术是腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣，若延伸皮瓣切取范围，带上腹股沟淋巴结转移至腋窝、建上肢受损伤的淋巴系统，无疑是最适合这位患者的手术方式。
最终，手术方式确定为双蒂腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股沟淋巴结移植。体形偏胖的她，小肚子上“多余”的这一块儿组织被用来进行乳房再造，皮肤弥补皮肤缺损，脂肪填充容量缺损，手术不会进入腹腔或者盆腔，不会影响到内脏器官。手术没有采用简单的单蒂，而是选择吻合两套动静脉，因为这能带上更多的皮肤和组织量，更有效的改善现在有不对称。DIEP手术同时有腹壁整形的效果，给肚子做个拉皮，紧致后肚子平了、腰形也会改善。（图1）
图1 DIEP乳房再造+淋巴结移植手术示意图
手术前进行了必要的CT血管造影、淋巴核素显像、胸三维扫描，提前预判手术关键点、模拟术后效果。术中在SPY荧光皮瓣造影和激光多普勒血流显像技术的辅助下，在保证血供的前提下，转移的皮瓣长约41cm，宽约15cm，范围相当大，总重量达到了970g。（图2、图3、图4）术中吻合接通了两组动脉和静脉，二维平面的肚皮肉肉塑形后趋于正常乳房半球形的三维形态，腋窝在瘢痕松解和皮瓣填充后，凹陷明显改善。
术前应用CTA三维重建技术确定穿支血管位置，提高手术操作的精准性
图2 术前应用CTA三维重建技术确定穿支血管位置，提高手术操作的精准性
术中使用ICG造影技术判断皮瓣血供良好
图3 术中使用ICG造影技术判断皮瓣血供良好
图4 应用三维扫描技术对皮瓣的塑形进行三维数字化设计，实现再造乳房的对称性
三、患者的治疗效果
手术后第2天，患者就能够下地活动了，术后第3天、第5天拔除引流管，术后1周顺利出院。此时，再造的乳房形态很不错，D*杯罩**容量，但会整体偏上，因为重力作用，恢复过程中还有一定的下垂变得更加自然。目前术后半年，已经完成了乳头的再造手术和乳头乳晕的纹色，用刘女士自己的话说“不管是穿上胸罩还是脱下胸罩，再造的乳房就像真的一样，新的乳房已经开始有感觉了，越来越像一个真实的乳房了。自己终于又完整了”。右侧胳膊已经逐渐消肿，目前周长减少了2cm，酸胀麻木感也减轻了。肚子相当于做了腹壁整形，比之前平了，腰也瘦了。刀口还有一些发红，还在继续使用抗瘢痕贴膜。（图5）
图5 乳房再造术前和术后对比：再造的乳房在形态和大小上和健侧乳房的对称性良好，右侧上肢的维度明显减少，说明淋巴水肿得到了有效的缓解。腰部的维度缩小，腹壁皮肤变得更加平坦紧致。切口的瘢痕还处于增生期，需要继续使用抗瘢痕药物待其自然变淡
四、患者在日常生活中的注意事项
1.胸部护理
- 1个月内睡觉时避免长时间挤压到皮瓣。
- 2个月内穿好合适的不带钢圈的运动型胸罩，最好有轻度均匀的压力，同时避免让胸罩边缘直接压在皮瓣上。
2.腹部护理
- 术后早期要保持适当弯腰曲腹的体位，睡觉躺下时适当屈膝，腘窝处可以用枕头垫起来，减少张力，防止腹部切口裂开。2周逐渐直腰和平躺睡觉。
- 2个月内穿弹力塑身衣和腰封，避免出现皮下积液，也有利于刀口的愈合。
3.刀口护理
- 肚脐3周拆线，其他位置无需拆线。
- 1个月内免缝胶布垂直方向贴于刀口线上，减小张力。
- 1个月后痂皮脱落的地方，连续使用美皮护贴膜6个月，减轻瘢痕增生。
4.上肢淋巴水肿护理
- 1个月内睡觉时垫高患侧上肢，有利于淋巴回流，术后1个月开始穿弹力加压袖套、恢复间歇性冲压加压康复。
5.日常问题
- l1个月内避免患侧上肢做过度用力的动作，术后2-3个月后可以逐渐恢复活动量。
- 出院后第2天就可以淋浴，所有敷料、免缝胶布都摘掉，沐浴露或者香皂正常用，避免用力揉搓。时间控制在10分钟之内，结束后擦干、吹风机吹干伤口，擦拭酒精或者碘伏后，重新贴好免缝胶布。术后洗澡对于清洁皮肤、减轻瘢痕、增加舒适性有极大的益处，也不会增加伤口感染的风险。
五、医生感悟
乳腺癌切除术后的乳房缺失给女性带来了巨大的生理和心理痛苦。在我国，乳房再造的知晓率和普及程度非常低。作为医生我们不仅要治疗患者，而且还要做科普宣传，让更多的普通大众能够了解到正确的乳房再造知识，刘女士就是科普讲座上的一位听众，哪怕失去乳房那么多年仍然想要进行再造，恢复完整的自己，足可见这份痛苦并不会随着时间的流逝而慢慢淡化。这位患者的经历也坚定了我继续做科普的信心。
乳房再造的术式有很多种，每一种各有利弊，没有哪种是完美无瑕的，这就要求医生必须熟练所有的方法，而非只掌握简单的、风险小的手术方式，只有如此，才能撇开偏倚、站在患者的角度上，分析并选择最适合她的，而非医生自己最擅长的。对于这个病例来说，最适合她的方案：DIEP皮瓣+淋巴结移植，一次性解决了乳房再造、腋窝填充和淋巴水肿治疗的三大问题。DIEP皮瓣在国际上被称为乳房再造的金标准技术，医生不仅仅是要让皮瓣成活，终极的目标是实现再造乳房和健侧乳房的对称，符合美学的标准。为此，医生不仅需要有显微外科技术的功底，还要有一双辨识美的慧眼，所以乳房再造是一项科学和艺术结合的极有挑战性的工作，这也是整形外科和其他外科最大的不同之处。DIEP乳房再造技术门槛高、手术时间长、需要团队密切合作，但是用我们一时的辛苦工作，换来患者身心的恢复和自信的重建，一切都是值得的。
#非常病例#