今天和大家分享的两个病例都是 小病灶大转移 ，肺结节只有1cm多，但是肿瘤分期已经到了最晚期（ⅣB期）。这两个人都是没有定期体检，要发现早期肺癌，定期的体检和肿瘤筛查很重要，另外PET/CT对确诊为浸润性腺癌的分期有绝对的优势。
病例一
病史摘要
病史：男性，59岁，咳嗽半年余，发现肺结节3月。外院穿刺活检提示：低分化腺癌。行PET/CT进行肿瘤分期。
PET/CT图像
1.以下为肺内原发灶
原发病灶
FDG代谢增高
2.以下为部分全身多发转移灶
肺内密密麻麻的转移瘤（1）
肺内密密麻麻的转移瘤（2）
双测锁骨上淋巴结转移
纵隔（1R\1L组）淋巴结转移
2R组淋巴结转移
4R、3A组淋巴结转移
4R组淋巴结转移
4R组及右肺门淋巴结转移
4R组及右肺门淋巴结转移
腰4椎体骨转移瘤
肝内可疑转移瘤
PET/CT诊断
1.右肺下叶后基底段软组织结节（约1.5cm×1.2cm），与相邻后胸膜分界不清，呈FDG代谢异常增高，结合病理，符合肺腺癌伴邻近胸膜侵犯。
2.双肺多发高密度小结节灶（最大径约0.7cm），部分较大结节呈FDG代谢略增高，均考虑为转移性病变。
3.右侧肺门、纵隔（1L、1R、3A、4、6、7组）及双侧锁骨上多发肿大淋巴结，呈不同程度FDG代谢异常增高，考虑为淋巴结转移。
4.右后胸膜轻度增厚，形成多个条状软组织病变，呈FDG代谢轻度异常增高，考虑为转移性病变；右侧胸腔微量积液。
5.腰4椎体左侧缘溶骨性骨质破坏，FDG代谢异常增高，考虑骨转移瘤。
6.肝内小结节，考虑转移可能性大，建议MR增强扫描。
以上病变符合：T4N3M1c，ⅣB期（UICC/AJCC，2018年第8版肺癌TNM分期）。
病例二
病史摘要
病史：男性，61岁，咳嗽1月余，CT发现肺结节。外院腋窝淋巴结穿刺活检提示：转移性腺癌。行PET/CT进行肿瘤分期。
PET/CT图像
1.以下为肺内原发灶
右肺原发灶
右肺原发灶代谢增高
右肺原发灶代谢增高
2.以下为部分全身多发转移灶
全身弥漫性转移（大部分黑点为转移病灶）
肺内弥漫性分布，肺转移瘤布满全肺
右颈部淋巴结转移
1R组淋巴结转移
右腋窝及纵隔淋巴结转移
纵隔淋巴结转移
胸骨、淋巴结转移
原发病灶
肝内多发转移瘤
髂骨多发骨转移
左侧髋臼多发骨转移
脊柱多发骨转移
PET/CT诊断
1.右肺中叶内侧段软组织结节，呈浅分叶状，边缘可见毛刺及胸膜牵拉征， 呈FDG代谢异常增高，考虑为周围型肺癌。
2.双肺内弥漫性分布大小不等实性小结节灶及粟粒状高密度影，均未见FDG代谢明显异常增高，均多考虑为癌性淋巴结炎及转移性病变。
3.右侧颈部（Ⅱ-Ⅴ区）、右侧腋窝区、右侧肺门及纵隔（1R、1L、2、4、6、7组）、肝门区多发肿大淋巴结，呈不同程度异常增高，均考虑为淋巴结转移。
4.肝S4、8段团块状及结节状低密度病变，以S4段病变为著，呈不同程度FDG代谢异常增高，考虑为肝多发转移。
5.右侧肱骨上段、左侧肩胛骨、右侧锁骨胸骨端、胸骨、双侧多发肋骨、脊柱多发椎体及附件、双侧髂骨、双侧髋臼、双侧耻骨、双侧肱骨上段多发成骨性病变，呈不同程度FDG代谢异常增高，考虑为多发骨转移瘤。
以上病变符合：T4N3M1c，ⅣB期（UICC/AJCC，2018年第8版肺癌TNM分期）。
讨论
1.低分化腺癌：腺癌是一类具有腺样结构或黏液分泌功能的恶性上皮性肿瘤，主要发生于肺、胃肠道、肝内胆管、胆管（含胆囊）、女性生殖道及乳腺，也可发生于有腺上皮化生的组织，如Barrett食管以及腺性膀胱炎的膀胱等。恶性肿瘤或多或少都有向正常细胞分化的特点，瘤细胞分化越接近正常细胞，则越成熟，通常称为高分化，有人称它为Ⅰ级。如果瘤细胞分化太差，极不成熟，但仍保留某些来源组织的痕迹，则称为低分化，或称为Ⅲ级。界于两者之间的称为中分化、或称为Ⅱ级。一般说来，高分化肿瘤，恶性程度低，预后较好，低分化肿瘤，恶性度高，预后较差，未分化肿瘤，恶性程度极高，预后最差。
2.肺癌小病灶大转移，通常发生在低分化腺癌，恶性程度高，通常病灶很小的时，就有转移灶了。甚至还有原发灶已经切除的情况下，转移灶依然长起来了情况。低分化腺癌即使没有转移，病灶切除了病灶，仍不能掉以轻心，随访仍然要重视起来。
3.PET /CT在肿瘤分期中应用较其他的影像学方法会有明显的优势。目前是肺部恶性肿瘤分期为精准的方法，特别是在低分化腺癌，具有小病灶大转移的特点的患者，此类患者早期就会出现肺内、淋巴结、肝脏转移、骨转移、脑转移等转移病灶，而这项检查可以追踪到身体各个部位的肿瘤，很小的病灶也可以“揪”出来。还可以协助确定治疗方案的选择，同时可以评价肿瘤治疗的效果。对于患者来说，早期发现肿瘤，精准定位病灶，外科能切除的尽量切除，早诊断早治疗可以达到根治的效果。不能切除的，也可以通过综合治疗方法，达到控制肿瘤的目的。
4.治疗后再分期方面，由于PET/CT显像灵敏度比较高，除了能够更早地判断肿瘤的大小及转移灶的大小，还能评价肿瘤经过治疗后原发肿瘤有无缩小，淋巴结转移有无减少，远处转移是否被控制，重要的是提供肿瘤的活性， 对预后判断及下一步治疗计划起到非常重要的意义。
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