科室： 床号： 姓名： 住院号：
日期： 年 月 日 拟实施手术名称：
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1、手术切口清洁程度 |
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I 类手术切口（清洁手术） □ |
0 |
III 类手术切口（清洁-污染手术） □ |
1 |
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n 手术野无污染；手术切口周边无炎症； n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； n 患者没有意识障碍 |
n 开放、新鲜且不干净的伤口； n 前次手术后感染的切口； n 手术中需采取消毒措施的切口 |
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II 类手术切口（相对清洁手术） □ |
0 |
IV 类手术切口（污染手术） □ |
1 |
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n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； n 患者进行气道、食道和/或尿道插管； n 患者病情稳定； n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 |
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 |
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手术医生签名： |
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2、麻醉分级（ASA 分级） |
3.手术类别 |
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P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ |
0 |
1.浅层组织手术 |
□ |
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P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ |
0 |
2.深部组织手术 |
□ |
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P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ |
1 |
3.器官手术 |
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P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ |
1 |
4.腔隙手术 |
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P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ |
1 |
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P6：脑死亡的患者 □ |
1 |
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麻醉医生签名： |
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4、手术持续时间 |
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T1：手术在3小时内完成 □ |
0 |
n 随访：切口愈合与感染情况 n 切口甲级愈合 □ 切口感染---浅层感染 □ 深层感染 □ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！ |
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T2：完成手术，超过3小时 □ |
1 |
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急诊手术 □ |
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巡回护士签名： |
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手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□ |
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