我的上一篇头条号，《2019年乙肝抗病毒治疗方案大变脸——抗病毒门槛一降再降》，承蒙各位朋友们看顾，阅读量很高（6W+），评论区也非常热闹，和我预想的一样，也看到了对抗病毒门槛如此降低的不同意见。今天我专门讲讲最近几年国际国内乙肝学界为什么在这个问题上取得了一致意见，为什么如此大幅度降低抗病毒治疗的门槛。
《中国慢性乙型肝炎防治指南》2019年12月更新版：
血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。
原因之一：现在的抗病毒药物和以前不一样了，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，有“强效、低耐药”的特点。
在我一篇头条号当中《五朵金花——乙肝抗病毒口服药哪种最好？能不能根除乙肝病毒？》介绍了现有的5种乙肝抗病毒药物，拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。
其中拉米夫定、阿德福韦、替比夫定可以称为第一代抗病毒药物，发明出来的时间比较早，上市之前，各国翘首以待，刚刚上市的时候在全世界范围内都是集万千宠爱于一身，恨不得给所有的乙肝感染者全用上。当时对于乙肝抗病毒治疗而言，可谓是“零门槛”。这和人们对新药缺乏理性认识有关，也和各国乙肝患者对抗病毒治疗的急切心情有关。
但是几年之后这三个药物就出现了耐药率过高的问题。于是各国只好急刹车，给抗病毒治疗制定了高高的门槛，具体限制在我上一篇头条号提到过。但是这也让一些应该抗病毒的病友，错失了抗病毒治疗机会，在我上一篇头条号的评论区就有一位这样的大哥。真诚希望他和其他病友早日进入平稳状态。
还好，第一代抗病毒药物后继有人，科学家先后研制出恩替卡韦和替诺福韦，以及丙酚替诺福韦，和前一代抗病毒药物相比，后面这三种药物的耐药率显著降低，可以称为第二代口服抗病毒药物。替诺福韦在美国人做的临床研究当中，拿出了8年零耐药的成绩单。
正是因为有了这些“高耐药基因屏障”第二代抗病毒药物，世界各国才敢于将乙肝抗病毒治疗的门槛大大降低。
原因之二：现在的抗病毒药物副作用更小了，长期吃药的安全性更好了。
第一代药物中的阿德福韦，对肾脏有影响，还有导致“范可尼综合征”的，患者缺磷、缺钙，骨质疏松。正在吃阿德福韦的患者朋友要注意定期检查肾功能和血磷水平。
第二代药物副作用的发生率明显降低，虽然说明书上还是列出了长长的药物不良反应清单，但是我还是那句老话，只会看说明书就什么药也别吃了，实际工作当中，第二代药物的副作用还是明显少了的。
替诺福韦是阿德福韦的“好兄弟”，理论上也有肾脏的问题，但是还没有等到长期口服替诺福韦的患者大量出现肾脏问题，科学家已经研制出了“替诺福韦二代”——丙酚替诺福韦，俗称“TAF”，基本没有肾*毒脏**性。甚至是原本肾功能不好的乙肝病友，也能使用了。
原因之三：现有的抗病毒药物便宜多了，患者长期吃药的经济负担小很多了。
恩替卡韦、替诺福韦已经可以完全国产化，国内几十个厂家在生产，价格不断走低，我是眼看着这两个药的价格从1000，一步步降到100的。而且现在全国正在推广药品带量采购，很幸运，恩替卡韦和替诺福韦名列首批25个药品当中。这说明国家没有忘了我们乙肝患者啊。
已经政策落地的省份，国产恩替卡韦和替诺福韦已经降到了17元/月，评论区有朋友指出，有的省份，国产恩替卡韦已经降到了5.5元/月，7.69元/月（消息尚待确实），只不过不是随时都能买到。没有降价的省份的朋友，不要着急，以后肯定会降价的。
评论区有位朋友提出，“这指南改来改去，又回到从前了”。这话也不尽然，现在乙肝抗病毒药物的指导原则和最开始还是明显不一样的。现在是降低门槛，并不是“零门槛”，而且根据不同的人群，门槛高低各不相同，我们下次再讲特殊人群的抗病毒治疗的门槛问题吧。我看评论区已经有朋友提出了一些非常有特殊性的问题了。且容我慢慢道来。
三十年河东，三十年河西，指南变来变去，左右摇摆并不可怕，因为我们共同面对的是人类的未知领域，在黑暗中前行难免会走弯路。更可怕的是前路一片寂静，没有喧嚣，没有争议，无人问津。