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高某某，男，65岁，已婚，退休，初诊时间：2016年3月10日。
主诉：双手麻木1年，加重伴双足麻木6月。
现病史：患者自述1年前出现双手指腹麻木感，当时于天津市某县医院住院治疗，经服用腺苷钴胺、叶酸片，肌注维生素B1等治疗未见好转出院。后患者于天津多家三甲医院就诊，考虑可疑脊髓亚急性联合变性病，予营养神经类药物治疗4月余未见好转。2015年10月患者出现全手掌麻木感，双足麻木感，伴有双侧小腿发凉伴踩棉絮感，症状迁延至今，故前来就诊。初诊时，患者双手、双足底麻木感、无力感，双手为甚，双手笨拙感，伴双下肢小腿寒凉感，足底踩棉絮感，颈项不适，否认鞍区麻木感，纳可，夜寐安，二便调。舌淡苔白，脉细弱。
查体及检查：闭目难立征（+），跟膝胫试验：左（+），右（+）。自带辅助检查颅脑MR示：脑白质脱髓鞘改变。颈椎MR示：C2-6水平脊髓后部异常信号（八字征）。血清维生素B12＜150pg/ml（193-982）。血常规：红细胞计数3.4*1012/L；血红蛋白浓度103.0g/L。
中医诊断：痿证
中医辨证：脾胃虚弱证
西医诊断：脊髓亚急性联合变性病
处方：
西药基础治疗：维生素B12注射液0.5mg肌肉注射1/日，甲钴胺片0.5mg 3/日。
推拿手法治疗：①采用津沽脏腑推拿的核心手法层按法施于中脘穴及伏冲之脉，手法以提法为主；②以左手拇指迎住巨阙穴，右手拇指分别于阑门、建里穴行捺补法；③拨按带脉；④捺扫膈俞至胃俞穴；⑤指按气冲穴。每日治疗1次，总治疗时间30分钟。
中药治疗：治以益气和血，理气通脉，方选黄芪桂枝五物汤合四逆散加减
方药：黄芪15g桂枝15g芍药15g柴胡10g
枳实10g生姜20g大枣4枚炙甘草10g
7剂，水煎服，日一剂。
复诊：服用七剂之后，患者四肢麻木感减轻，但仍存在共济失调现象。考虑为虚风上扰清窍之象，故在手法上加用重手法捺泻太冲穴，以增加平肝熄风作用。而中药则在前方基础上佐以半夏白术天麻汤，以健脾祛痰、平肝熄风，遂加半夏10g、天麻10g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g。水煎服，日一剂。
三诊：依前法治疗2周后，患者平衡感较前明显缓解，现考虑患者仍存在四肢寒凉感，故去重捺太冲穴，而适当延长层按提法于中脘穴上的操作时间，并在操作后使患者双下肢有温热感为宜。中药方面则在前方中去半夏、白术、天麻，加当归12g、细辛3g、通草6g，形成当归四逆汤合四逆散之组成，以增加养血通脉之功。继服7剂后，患者平衡感明显改善，再次复查血清维生素B12：397pg/ml（193-982）。复查颈椎MR显示八字征消失。
随访：治疗后3月后随访，患者经过自行锻炼后，症状稳定，身体功能活动基本恢复正常。
【按】本病属于痿证的范畴，发病因脾胃虚弱，气血亏虚，筋脉失荣，四肢得不到濡养，则手指麻木不用，阳气不能达于四肢末端，出现双下肢寒凉麻木的症状。《内经》有言：“四肢者，皆禀气于胃，而不得至经，必因脾乃得禀。今脾病，不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不通，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”患者既有气血亏虚之征，又有气血不和之象，治当调和气血、补气养血。故先以层按提法中脘穴及伏冲之脉，再捺补阑门、建里穴，以畅通中焦，健脾理气，益气养血，使生化有源，气血充盈以达周身；因“带脉不引而发痿证”，故拨按带脉，以约束诸经，使带脉收引；“治痿独取阳明”，指按气冲穴可畅通足阳明和冲脉的连接枢纽，通过条畅十二经来畅达气血；最后施以捺扫背俞穴以调和营卫，畅达气血。同时考虑本案患者发病日久，痿证的病机经半年发展，又出现了气郁阳气不达四末之证，故在本案治疗中，以内服中药调理整体气血功能为重点，方选黄芪桂枝五物汤合四逆散加减，可从养血、理气之角度调理全身气血；以此法治疗后，患者四肢得以气血濡养，麻木感则甚为减轻，之后则在巩固治疗的基础上针对共济失调症状，辅以半夏白术天麻汤以平肝熄风；针对后期之四肢寒凉症状，则应用了当归四逆汤合四逆散，以扶助阳气灌达四末。而贯穿于始终的推拿治疗，则是在中药内在调理气血的同时，辅以益气健脾，畅通中焦之法，通过调理一身气机以达到促进气血运行，濡养四末的目的。总之，在治疗此病时，要坚持以辨证思想为核心，指导内、外治法并用，往往能收到很好的疗效。