六、健康管理流程
健康管理可分为⑴健康信息的管理⑵健康监测与评估⑶健康指导与干预三个连续性过程。健康管理的基础性工作是要全面的收集个人健康信息，对于老人而言，全面的健康信息主要包括既往病史、当前所患疾病、各种体检结果与检查指标等。工作组研究的养老院通常是对多种慢性疾病进行控制与管理。因此个人健康信息管理、健康监测、健康评估、健康指导与干预是工作组的核心研究内容，而个人健康信息可通过健康监测的有效手段收集进行收集，所以工作组下文主要介绍健康监测、健康评估、健康指导与干预的具体内容与方法。
1、健康监测
（1）健康监测的定义：健康监测指通过综合性的技术手段和方法，包括管理学、医学等理论，对个体或群体的健康状况或影响健康的危险性因素进行全面连续地监测。一方面，通过健康监测收集到的健康信息，可以为后期健康评估、健康指导和干预的重要依据；另一方面将监测到的健康数据及时反馈给相关的医疗部门或医护人员，能够为疾病的预防与控制、干预措施调整和后期病情评价提供依据。
（2）残疾人健康监测的内容与手段
残疾人的健康监测包含多方面的内容，即包含生理健康监测，还包含老人的心理和社会适应性监测、以及老人的日常起居监测等。
2.1基本生理特征监测
①身体与体重：老人常规体重为每周一次，身高的测量保证每年一次即可。若老人的体重无故减轻，很可能预示了甲亢、糖尿病、胃肠道疾病和其他慢性消耗性疾病。②腰围与臀围：老人的腰围和臀围在某种程度上反映了老人患病的危险性。若能满足常规测量2-4周1次即可。③血压：残疾人的血压普遍比成人要偏高。常规测量需要保证每周至少一天进行早中晚的血压测量。对于患有慢性疾病比如高血压和糖尿病等慢性病人，需要根据老人的实际情况做到随时监测。④体温：老人的体温比成年人略低，参考值约为36—37.3°。常规测量应保证每周至少1天，并且早晚各一次，做到按时测量。⑤脉搏：通常来说，脉搏与心跳一致。临床上有很多疾病会导致老人的脉搏发生变化。比如心脏病。另外，无缘故的脉搏跳动加快可能预示着甲状腺机能亢进、心肌炎、肺心病、或者发热、头痛等。常规监测需要做到1周至少一次，日常需要根据老人身体实际情况做到随时监测。⑥血糖：糖尿病可引起全身多个器官的并发症，积极预防和治疗具有十分重要的意义。对于普通老人，常规测量应做到每周至少1次并且选择于早上空腹状态下测量；而对于高危糖尿病老人而言，比如患有高血压和体型肥胖的老人，每天测量至少2次，可选择在早晨空腹或餐后2小时测量；对于已患病的老人可选择遵照医嘱治疗。
2.2身体健康体检
健康体检可以有效帮助老人监测身体健康状况，同时方便对老人的健康信息进行统计与分析。老人的健康体检主要包括以下8个方面：①心脑血管检查；②B超、肝胆、胰腺及胸透；③眼底检查；④血糖与血脂；⑤骨密度；⑥胃肠镜检查；⑦肿瘤三项；⑧妇科或前列腺。老人的健康体检一定要做到定期定点，保证信息的连续性。体检报告需要整理存档，作为健康档案的一部分。
2.3老人心理与社会适应性监测
残疾人由于存在固执、倔强、孤独、渴望关怀等特征，加诸老人患生理疾病，很可能导致老人产生某些心理疾病。因此，需要对老人的心理进行动态监测，及时了解老人环境变化而产生的情绪问题，避免抑郁、老年痴呆等疾病。
2.4日常生活起居监测
残疾人身体机能衰退，器官退化，听觉、视觉等五官的敏感度下降；肌肉力量减弱，行动不便等，这些变化给老人的日常生活带来极大地不便，因此，对老人的日常生活起居监测具有重大意义。其监测的内容主要包括以下几方面：①老人跌倒、滑倒等意外事件；②饮食是否规律，能否保证良好的睡眠习惯；③服药量及服药时间是否正常；④位置定位，及时发现老人所在方位，方便在紧急情况发生时进行救助。全面的连续的健康监测能在很大程度上做到疾病的早预防、早发现、早治疗，从而及早控制影响残疾人的健康危险因素，预防并发症或其他的身体疾病，减少老人痛苦，提高老人的生命质量，减轻家庭和社会的医疗负担。
2、健康评估
（1）健康评估的定义
健康评估是指针对个体或群体的健康状态以及影响个体或群体的健康危险因素，导致发生疾病或者死亡的频率以及健康损失程度的描述和估计；并估计一段时间内个体或群体降低健康危险因素的可能性，以对个体或群体进行健康干预，从而提高老人的生命质量和生活水平。
健康评估的前提是需要通过合理有效地手段收集个体或者群体的相关健康资料，根据上文提到的健康监测的手段，收集到的资料越完整，评估的准确性就越高，通过个性化、量化的评估结果，帮助个人认识到具体的健康危险因素，改正不健康行为。
对于相对健康和高危患病人群，越早进行健康评估和健康干预，保证健康的可能性就更大。对于已患病的人来说，可以及时提供就医咨询，引导其及早就医，或者为其提供就医的便捷性。
（2）健康评估与面向养老院的健康管理服务设计相结合的思考
首先，健康评估是针对个体或群体的健康评估，而养老院作为老人的养老居住区，适合从群体性的角度进行健康评估。其次，健康评估基于健康监测等健康信息的收集。而服务设计的初步观察和深入洞察的诸多方法工具，可以保证健康信息收集的准确性与全面性；养老院中多为高龄老人，无法自行完成传统的健康评估问卷的形式，而服务设计可以从其亲属及医护人员的角度出发，利用同理心、深入访谈等方法去分析老人及利益相关者的真实需求，从而为后续的健康评估奠定基础。最后，健康评估报告的产出为了方便理解与执行，其表达形式是多种多样的，包括图表、图片、文字、表格、甚至网站与APP等，只要可以方便解读与理解即可。因此，恰恰可以从设计的角度切入，作出有利于查看健康评估状况及其结果的设计载体，使信息传达的效率和准确性更高，方便医护人员、子女、养老护理员等进行有效介入与管理。
3、健康指导与干预
（1）健康指导
当老人的身体健康状况出现变化时，及时的健康指导可以帮助老人正视自身的健康状况，并且从健康理念的出发，改变自身的不合理行为。然而，对于养老院中的残疾人而言，多为70岁以上的高龄老人，因此健康指导、健康教育的侧重点不同。对于一般的半自理老人，健康教育的宣传、健康讲座的举办及中医理疗的健康理念更合适、也更重要，老人自身对健康的关注决定老人的接受程度更高；而对于半护理中健康状况较差、全护理、特护老人而言，多半老人依靠轮椅生活或者长期卧床生活，很多老人意识不清楚，其自身对自己的干预能力不允许，其健康管理相关工作依靠养老院的医护人员、养老护理人员、老人子女来负责。因此，医护人员为老人提供的医疗健康护理与护理人员对老人提供的日常生活护理在残疾人的身体健康管理方面尤为重要。
（2）健康干预
健康干预是指对健康危险因素的干预，健康危险因素指的是指增加死亡或者疾病可能性的因素，比如心理、社会、行为、经济和环境等。当消除这些危险因素时，疾病的发生概率也随之下降。危险因素与慢性疾病有着重要关系，对危险因素的干预可以有效预防和控制慢性疾病的发生与发展。结合养老院中老人的生理和心理特征，工作组将影响老人健康的危险因素解读如下：⑴性别、基因；人的生活方式：对于高龄老人，其之前的不良的生活方式诸如吸烟、不合理的营养膳食、缺乏锻炼等都会老人的身体健康产生影响。⑶个人社交网络：由传统的家庭养老转变为养老院等机构养老，老人的心理会发生巨大转变，容易产生孤独、闭塞、不与他人交流的心理。⑷生活与工作环境：人们所处的生活环境和工作环境会对人的健康产生重大影响。⑸经济与文化影响：经济收入决定个人所受到的健康保健服务的水平，而文化对健康的影响主要体现在老人的健康观念和生活方式上，是否具有健康的思想理念、健康的生活习惯、自我保健的能力和正确的求医行为。
工作组研究的养老院，其老人多为退休教师、企业职工等，具有较高的退休工资，可以承担在养老院中接受较为完善的医疗服务的花费，为享受较高的医疗卫生条件作了保证。且老人均为学历较高、自我管理意识较高的一代老人，他们能正确认识到健康管理的重要性，健康教育的求知欲很强，能肯定并接受健康管理系统，并予以采纳和践行。
（3）健康危险因素的干预方法选择
通常，我们会选择药物治疗和健康生活方式相结合的干预方法。健康生活方式的调整，主要包括：膳食干预、运动干预、行为干预、心理干预和中医理论干预等。⑴生活方式干预：膳食干预，需要了解老人三餐及每餐食用量，所含营养与能量，了解其个人的饮食喜好等，根据老人的具体情况进行用餐结构的调整；运动干预，了解老人锻炼身体的频率、强度、和时间，完善老人运动习惯的管理，行为干预：了解老人的日常行为，避免吸烟、不良的睡眠习惯；心理干预：心理健康会对人的身体健康状况产生重大影响，及时了解老人的心理健康特点，帮助其更好地适应养老院中的生活；中医理论干预，通过中医的理论与方法对老年群体进行健康干预。⑵药物治疗：需要遵照医嘱定期、定量服药。
4、健康管理平台具体设计输出
健康管理模块的主要功能点包括健康档案、健康监测、健康评估、分级服务、康复管理、医嘱、营养膳食七个部分，工作组将健康管理流程中存在的信息不完善、缺乏智能化的评估体系、信息碎片化等问题予以解决，并将有关老人健康管理的相关信息在平台中加以呈现。
（1）健康档案
健康档案主要包括4个功能点：过敏史、药物史，体检登记，就医登记和医患交流。其中医患交流的内容是易被忽略的内容，很多老人的生命体征出现异常时，医生需要和老人子女交流，判定可能的风险，避免后期突发情况导致养老院和老人子女之间不必要的纠纷。工作组在此主要讲解药物史、过敏史，体检登记和药物登记的主要功能点。
（2）健康监测
健康监测功能点下面主要包括3个小的功能点，生理体征参数记录、护理记录和用药记录，具体页面设计可参照下图：
（3）健康评估
健康评估是对老人的血压、血糖、血脂、血氧、心率和体温等信息进行评估，工作组采用“预警提示”的策略，首先设置每项体征的预警阈值范围，通过程序进行自动化判断，并通过可视化的手段对评估的预警范围进行呈现。
（4）分级服务
工作组提出的分级服务策略包括：代购买药、陪诊、联系转诊。老人可以根据自己的实际需要选择所需的服务。使用分级服务的前提是预付费用，老人预存的费用在平台中会详细记录，包括费用的去向，每项服务的花费和剩余费用，保证预付费用的透明化，让子女安心使用。
（5）康复管理
根据康复管理的健康策略，工作组将其分为三个阶段：免费体验阶段，器材使用阶段和康复指导阶段。通过免费体验，让老人开始进行康复训练，以此吸引老人主动参与自我健康管理，提高老人的自我健康管理意识与康复治疗的积极性。具体设计图参照下图所示：
（6）医嘱
养老院老人绝大部分患有慢性疾病，因此养老院中医生资源为必不可少的。在对老人的健康进行护理的过程中，离不开医生的指导。因此，医嘱是健康管理系统中重要的组成部分。医嘱通常包括长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱指对老人的健康状况进行长时间的健康指导，多为按疗程的指导，而临时医嘱多用于老人的健康状况发生变化时，根据老人的实际情况进行指导。