作者：张铃福 侯纯升 王立新 凌晓锋 王港 崔龙 徐智 修典荣
文章来源：中华普通外科杂志, 2019,34(2)
摘 要
目的
探讨同期免T管腹腔镜经胆囊管探查取石术及胆囊切除术治疗妊娠继发胆总管结石的可行性及安全性。
方法
回顾分析4例腹腔镜下经胆囊管探查取石术及胆囊切除术治疗妊娠继发胆总管结石患者的临床资料。
结果
4例患者均因急性胆管炎入院，处于妊娠中期，术前磁共振胰胆管成像显示胆总管内结石直径均小于胆囊管直径，其中3例患者胆囊内多发小结石。4例患者均顺利完成腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石及胆囊切除术。手术时长88～150 min，出血10～50 ml，住院时间4～12 d ，术后均无外科并发症并顺利分娩，随访亦无胆总管结石复发。
结论
同期免T管腹腔镜经胆囊管探查取石及胆囊切除术治疗妊娠继发胆总管结石安全可行。
妊娠合并继发于胆囊结石的胆总管结石的微创治疗是临床上一个棘手的问题，目前主要采用内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取石联合腹腔镜胆囊切除术，单纯采用腹腔镜手术同时取出胆总管结石和切除胆囊少有报道。我们探讨此类患者免T管腹腔镜同期经胆囊管胆总管探查取石及胆囊切除的可行性。
资料与方法
一、 一般方法
2016年6月至2017年8月北京大学第三医院收治4例妊娠期合并胆总管结石患者，实施腹腔镜下胆总管探查取石及胆囊切除手术，且全部为经胆囊管取石，未放置T管。4例患者年龄25～32岁，就诊时处于孕18～25周(孕中期)，宫底均位于脐部周围。4例患者均因急性腹痛伴发热以急性胆管炎急诊收入院，手术前急性胆管炎分级均为轻度，其中2例术前合并黄疸，MRCP检查证实胆总管结石，胆囊结石及急性胆囊炎(表1)。
二、 手术方法
采用气管插管静吸复合麻醉，取头高、右高仰卧位，四孔法。麻醉后触及宫底后予以标记，采用脐部上缘纵行小切口，直视下进腹，充分显示子宫位置后置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在10 mmHg，腹腔镜指引下置入其余3个Trocar。助手用器械提拉胆囊作反向牵引，显露肝十二指肠韧带及胆囊三角。游离及分离过程完全使用超声刀操作，首先充分游离胆囊三角，hemlock夹闭后超声刀断胆囊动脉。
根据术前MRCP情况和术中胆囊管条件选择行经胆囊管胆道探查取石或胆总管切开取石，具体标准参阅本中心既往结果，即结石大小与胆囊管直径相近，且胆囊管内径3 mm左右。本研究4例患者均为经胆囊管探查取石术，首先充分游离胆囊管，至其汇入胆总管处，靠近胆囊颈部hemlock夹闭胆囊管，距胆囊管汇入胆总管5 mm处横行切开胆囊管，弯钳扩张胆囊管后，经胆囊管切口用胆道镜[日本Olympus公司，CHF-P60]取出胆总管结石，取出结石数量与术前MRCP一致且胆道镜探查胆总管及肝内胆管无结石后，距离胆总管约5 mm处用hemlock夹闭或hemlock夹闭联合可吸收线缝合关闭胆囊管残端，顺行切除胆囊。
特别的操作方法：1例孕25周患者因宫底位脐上(图1)，采用直视下剑突下先置入10 mm Trocar，通过此Trocar置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于脐上5 cm置入10 mm Trocar；1例因取出结石个数明显少于术前MRCP可见个数，取石完成后胆道镜探查仍未见结石，行术中造影，造影过程中采用铅衣保护胎儿；1例因胆总管结石嵌顿于胆总管末端，取石困难，采用术中*破爆**取石。
常规于Winslow孔处放置腹腔引流管，根据引流情况，术后2 d拔除腹腔引流管。
结果
一、 临床资料
4例患者术前MRCP显示胆囊管较粗，直径5～6 mm，胆总管内结石直径2～5 mm，均小于胆囊管直径，3例患者胆囊内为多发小结石。4例患者均顺利完成腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石及胆囊切除术，手术过程时长88～150 min，出血10～50 ml，围手术期胎心监测均未见异常，住院时间4～12 d，术后黄疸及转氨酶很快恢复正常，均无外科并发症，复查时亦无胆总管结石复发(表1，表2)。
二、 术中行*破爆**取石
1例患者术前MRCP示胆总管末端1枚4mm结石，与周围胆管壁无间隙，取石过程中取石网无法越过结石，考虑结石嵌顿，遂行术中等离子冲击波碎石后取出，取净结石后取石网可顺利进入十二指肠，未放置T管，术后无胆红素升高及发热，腹腔引流管亦未见胆瘘表现(表1，图2)。
三、 术中行胆总管造影
1例患者术前MRCP示胆总管末端4枚4 mm结石，胆囊内充满小结石，术中打开胆囊管时可见胆囊管内2枚结石，胆总管内取出2枚4 mm结石，鉴于胆总管取出结石个数与术前MRCP不符，胆道镜探查胆管仍未见结石后行术中胆道造影验证胆总管无结石后同期关闭胆囊管，在行术中胆道造影时助手托铅衣防止射线照射子宫内胎儿(表1) 。
四、 其他
除上述高危因素外，Cirera等研究表明，术前供肝冷缺血时间过长，术后也容易发生顽固性腹水，但其具体机制尚不清楚，可能与供肝的缺血再灌注损伤有关。Yilmaz等研究表明，术中使用Ligasure闭合系统分离肝周韧带也是术后顽固性腹水的独立危险因素，可能与不牢靠的淋巴管闭合有关。
此外，小肝综合征也是术后发生顽固性腹水的危险因素，尤其是对于成人活体肝移植患者而言，其发生可能与小肝所致的门脉高压有关。也有文献报道，手术时间、术前Child分级、肝右静脉直径、术前肝肾综合征等也是术后顽固性腹水的相关危险因素。
讨论
首先，妊娠合并胆总管结石同期行腹腔镜胆总管探查取石及胆囊切除术安全可行。文献报道妊娠期胆石症保守治疗明显增加孕妇的再入院率，而且胆总管结石所致急性胆管炎明显增加妊娠风险，本组4例患者均为胆囊结石继发胆总管结石所致急性急性胆管炎，因此，此类患者同时行胆总管探查取石及胆囊切除可减少妊娠风险及再入院率。但目前对于合并胆总管结石的胆囊结石患者，主要采用ERCP联合二期手术的方法，仅有个案报道描述腹腔镜同期完成胆总管探查取石和胆囊切除术。4例患者手术顺利，术后无并发症，住院时间短；4例患者取石成功，无结石复发，围手术期胎心监测正常，且顺利产子。因此，我们认为同期腹腔镜胆总管探查取石联合胆囊切除术适合需同时切除胆囊的妊娠胆总管结石患者。其次，从本组4例腹腔镜手术取石及胆囊切除的手术过程看，妊娠中期没有明显增加手术困难及风险。4例患者手术时均处于孕中期的后半段，子宫位于肚脐周围，采用直视下放置Trocar的方法安全可行，另外由于术区位于第一肝门附近，采用常规手术体位后增大的子宫也未增加手术显露的难度。本研究进一步证实了同期腹腔镜完成胆总管探查取石和胆囊切除术的可行性及安全性。
其次，同期腹腔镜胆总管探查取石和胆囊切除术更适合于胆囊多发小结石且胆囊管粗短的妊娠胆总管结石患者。本组4例患者中3例存在多发胆囊小结石，且胆囊管直径均5 mm以上，与胆囊内小结石直径相当，此类患者若先行ERCP取石，无法保证二期胆囊切除时胆囊内结石不再掉入胆总管。
再次，基于经胆囊管胆总管探查取石在非妊娠患者中的可行性及其胆瘘风险低的优点，对4例患者均成功尝试了免T管经胆囊管胆总管探查取石术，证明此项技术在妊娠患者中的应用推广值得探索。基于如下原因：
(1)4例患者均顺利完成了经胆囊管胆总管结石取石，术后无并发症及结石残留。
(2)本组1例术中行*破爆**碎石的患者，在证实取石网顺利进入十二指肠及结石取净后未放置T管，术后无并发症。
(3)对于取出结石个数小于术前MRCP所见个数的患者可术中行经胆囊管造影，文献已证实其安全性。
因此，本组数据认为从操作可行性及安全性来看，此类患者可以尝试免T管经胆囊管胆总管探查取石术。对于无法顺利取石，或者胆总管出口水肿明显需要引流的患者亦可考虑腹腔镜下经胆囊管顺行置入支架管(本中心在未合并妊娠的患者中采用过此方法，文献也有相关报道)，待妊娠结束后内镜下取出，以最小程度的降低对妊娠的干扰。
综上所述，本组数据证实免T管同期腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石及胆囊切除术在妊娠合并继发胆总管结石的患者安全可行，可结合具体患者病情及技术能力选择。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】
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