文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(6) : 633-637
作者：吴欣蕙 段瑞祥 梁桂花 侯文潭 程国鹏 杨兵全 姜玉峰 李秋
单位：山东大学山东省立医院内分泌科 山东第一医科大学附属内分泌与代谢病医院（山东省立医院代谢病院区糖尿病足防治中心） 山东第一医科大学附属省立医院内分泌科 东南大学附属中大医院糖尿病足病中心 战略支援部队特*医色**学中心创面修复烧伤整形科
摘要
糖尿病足（DF）作为糖尿病慢性严重并发症之一，具有高截肢率及死亡率，给患者及社会带来了沉重的经济负担。延迟转诊是目前我国乃至全球DF患者高截肢率及死亡率的重要原因，国际糖尿病足部护理小组和D-foot国际团队的学者开发出一套DF快速转诊路径并根据各国立法在英国、法国、德国、意大利、西班牙进行实施，而我国目前尚未制定出一套完整的快速转诊路径，加之患者及部分基层卫生保健人员对DF仍有认识误区，导致部分地区的DF患者仍无法得到及时、标准的诊疗。因此，完善一套完整的快速转诊路径，实现基层与综合医院的DF防治联动模式需求越来越迫切。
糖尿病足（diabetic foot，DF）是一种严重的糖尿病慢性并发症，病情发展迅速，且具有高截肢率及死亡率，虽然随着对DF研究的深入以及医疗技术水平的提高，DF的治疗效果较前有明显改善，但仍然为全球糖尿病患者带来了极大的身体及心理创伤，同时也给医疗体系乃至整个社会带来了沉重的经济负担。据统计，全球糖尿病患者DF发病率为6.3%［1］，尤其是在北美地区某些人群中的发病率高达13%［2, 3］。有研究显示，DF的终生发病率约为19%~34%，这就意味着全球每年有910万~2 610万的糖尿病患者会发生DF［4］。高危足患者未进行早期足病筛查进而发展成为创面足，非复杂型DF未进行早期护理发展成为复杂型甚至是严重复杂型DF，这些均与患者及部分卫生保健人员缺乏足病相关知识导致未能及时就诊以及延迟转诊密切相关。因此，目前DF的诊治重心主要在于高风险糖尿病患者的预防以及避免非复杂型DF转变为复杂型DF。基于这一目标，提出了DF快速转诊路径（fast-track pathway，FTP）这一概念。
一、FTP的重要性及国内外发展现状
1.国际糖尿病足防治指南足部管理分级： 国际糖尿病足工作组在2005及2019年糖尿病足防治国际指南中提出，每个国家均应由多学科专家团队参与至少3个层级的足部管理。第一级包括足病医师、糖尿病护士以及普通医师，提供的医疗服务包括：足部检查，如足部畸形、胼胝、趾甲问题、小破口等；预防性护理，如足部减压鞋、日常足部护理以及预防足部受伤的患者教育等。第二级包括糖尿病医师、外科医师（普通外科、骨科）、血管专科医师、感染科医师、足病医师及糖尿病护士，与制鞋技师、矫形师等专家进行合作，提供的医疗服务包括足部检查、预防及治疗足病变，另外能够处理和评估伴或不伴感染的所有创伤，并提供减压、清创、截肢、皮肤移植，提供定制鞋袜、矫形服务及自我处理创面的能力。第三级包括专注于糖尿病足照护的二级足部中心与来自多学科的专家共同合作，类似于一个三级转诊中心，成员及其构成可根据当地的医疗卫生资源决定，该中心不仅需要处理相对更严重的缺血或感染性病变，同时也应承担起基础、临床科研和教育培训的职能，对一、二级糖尿病足治疗中心的医务人员进行示范和指导［5］。
2.国外DF的FTP： 为应对DF延迟转诊这一难题，来自欧洲5个国家（英国、法国、德国、意大利、西班牙）国际糖尿病足部护理小组和D-foot国际团队的专家们结合国家的医疗机制共同制定出1套DF的FTP。
首先，FTP的核心是对DF患者进行全面的评估，即结合患者病史、实验室检查等评估是否合并心力衰竭、慢性终末期肾病以及抑郁等严重并发症。对于无缺血坏死、感染且动脉搏动良好的表浅性溃疡，即非复杂型DF，可由初级卫生保健人员（家庭医生）进行监测，包括血糖控制、足部减压、局部伤口基础护理等。若2周后溃疡没有愈合的迹象（溃疡面积减少<30%或无肉芽组织生长及再上皮化）则应转诊至DF治疗中心进行下一步处理进而缩短溃疡愈合时间。对于出现缺血、感染（常见局部感染迹象包括局部肿胀或硬化，溃疡周围发红，局部压痛、皮温升高以及有脓性或血性分泌物产生等）、下肢动脉搏动消失以及合并心肾并发症的复杂型DF患者，应在评估后4 d内转诊至DF治疗中心，待急性期缓解后可再次由初级卫生保健人员进行护理，尽可能地保全肢体并提高生活质量。对于存在坏疽、脓肿或出现发热、脓毒血症的严重复杂型DF患者，应于24 h内转诊至DF治疗中心紧急入院治疗以降低死亡率以及尽可能保肢治疗。值得注意的是，复发性DF患者应立即转诊至DF专家处进行诊治及管理［6］。在大多数情况下，每个国家可根据其自身医疗及法律体系对DF患者按照FTP进行转诊（图1）。
图1 欧洲五国糖尿病足的快速转诊路径
此路径的制定是基于欧洲5国具有相似的经济、文化、制度背景，要求初级医疗保健人员与患者对DF有足够认识和了解，而目前全球范围内大部分国家仍无法做到足病教育的全员或大部覆盖，仍有部分患者因对足病重视度的欠缺而延迟就诊。因此，虽然DF的FTP已提出，延迟诊疗仍是亟待解决的难题。
3.我国DF治疗现状： 我国三甲医院的调查数据显示，由糖尿病引起的足与下肢慢性溃疡已成为因慢性溃疡入院治疗的首位原因［7］，耗费大量的医疗资源，给患者家庭和社会都带来了沉重的经济负担。目前我国绝大部分DF患者选择在基层医疗机构进行诊治［8］，而相比于上述所提到的欧洲各国，我国由于地域宽广，各地区经济发展不平衡，沿海发达部分地区已设立足病治疗中心，具有接受了培训的足病护理师，甚至可以实现对足病患者的全程管理；而在经济相对落后的地区，部分基层医疗机构仍缺乏完整的足病筛查技术及设备。另外，我国DF患者延迟转诊的主要原因还包括糖尿病患者及家属对DF的认识误区和部分基层医务工作人员对于DF认识不足；DF的病程长短不一，高危足阶段往往无法引起人们的重视，甚至出现表浅性神经性溃疡数月但由于无疼痛感而延迟就诊或自行于家中进行错误的创面处理导致感染加重。据临床经验，引起溃疡常见的原因包括鞋不合适导致足部被磨破、烫伤、剪破足，以及常见的甲沟炎、皮肤皲裂、真菌感染等［9］，这些往往容易被患者及家属忽视的小创面都可能会导致慢性难愈性糖尿病足溃疡的发生、发展，最终而耽误了最佳治疗时机。其次，部分基层医务工作人员对于DF的了解甚少，且受限于早期筛查技术设备，导致无法早期识别高风险人群，因此不能对DF患者进行充分、准确地评估进而进行科学、规范的治疗。
二、关于我国DF的FTP未来发展方向的探讨
1.培养足病护理师，建立足病治疗中心： 在部分国家，足病护理师已成为一种独立的职业，国内尚未建立独立的职业足病师体系。足病护理师是指能够按照严格的消毒清创准则和要求，可独立完成局部的护理性操作，能够准确识别病变部位及性质，遵照医嘱进行有针对性、医疗性、康复性的足部治疗；同时提供给患者及家属包括社区或基层医院内初级保健工作者有关足病的健康教育，对于高风险足病患者定期实施检查以及进行预防工作（如定制减压鞋袜等），对于早期足病患者可以及早发现并及时处理，在足病的预防、治疗、康复中起到积极的作用［10］。足病治疗中心可按照分级建立在不同地区，对足病患者进行常规的治疗及管理，主要进行DF的筛查以及对高危患者中胼胝、甲沟炎、灰指甲等的治疗，降低足病的发病率。目前西班牙的足病治疗中心多依附于血管外科而设立，包括我国在内的其他国家则多依附于内分泌科，而足病的治疗依赖于多学科团队协作，如对周围血管的情况需要血管外科或介入科等专家进行评估、对周围神经的情况需要内分泌科或神经科等专家进行评估、对感染创面抗生素的治疗需要感染科等专家给予建议、创面的护理需要专科护士或足病师的长期管理等，只有在多学科团队的共同参与及努力下才能形成完整的DF诊疗体系。
2.探索建立适合我国国情的DF转诊路径（图2）： 根据我国具体情况，初级DF治疗中心可建立在社区、乡镇及村卫生室等基层医疗服务诊所甚至以个人为单位，主要提供的服务是对糖尿病患者进行早期足病筛查，能够早期识别高危足或创面足并及时进行转诊；其中更重要的是对患者及其家属进行宣教工作，提高患者对DF的认识及重视度，使患者自发地进行DF自我防控以降低创面足发病率。同时尽可能对所在区域的糖尿病患者进行健康监管，为患者建立起个人档案且实时更新，提供坐诊或上门随访等服务。值得注意的是，初级治疗中心的医疗保健人员需由上级医疗机构不断进行培训，掌握早期筛查足病的专业知识与技能，如技术及设备允许（如经济较发达地区的初级治疗中心），可对表浅性溃疡进行简单的局部处理，若处理一段时间后创面无愈合或加重的迹象则需立即进行转诊处理，待急性期过后可再次转诊至初级治疗中心进行长期护理，建立健全的双向转诊制度。
图2 我国各级糖尿病足治疗中心互动网络示例
中级DF治疗中心可设立在县级及以上医疗机构，这些机构均包括血管外科、骨科、烧伤科等多个相关科室，同时也具备各项检查的仪器设备，可提供的服务内容更加丰富，包括对早期筛查出的高危足进行防治工作，如减压鞋袜、减压支具等的使用；对患者及家属进行足病宣传教育工作；可处理简单或复杂型的足溃疡，包括局部创面处理以及下肢血管介入手术等，或在高级治疗中心的指导下进行创面处理等治疗。同时中级治疗中心的医务人员需不断与时俱进，定期学习与DF防治相关的新技术、新理念、新方法等。因此，此类机构在DF转诊路径中扮演着极为重要的角色。
高级DF治疗中心需要依托于多学科合作的专业技术与基本设备，可对患者进行内外科的综合处理，完成复杂的血管重建、减压治疗等，或在专家制定DF患者的治疗方案后中级治疗中心负责实施，并对患者科学、规范化治疗进行督导；最重要的是在治疗技术上的研发与创新以及对初中级治疗中心人员展开培训和技术推广工作。如在2019年糖尿病足防治国际指南及中国糖尿病足防治指南（2019版）中指出，包括可拆卸或不可拆卸、齐膝或齐踝的各种支具的使用对溃疡减压及保护技术，以及指南中提出的针对无感染的难愈性神经缺血性溃疡可考虑使用脂质水胶寡糖敷料。上述技术在我国部分地区仍未被熟知，高级DF治疗中心则有能力也有责任填补该部分领域的空白。同样，高级治疗中心也需要承担起在局部创面修复、缺血或感染性足病处理以及心、脑、肾并发症规范化治疗方面的科研创新与技术推广。
由于DF发病机制、临床表现的复杂性及患者间的个体差异性，每位患者需要着重解决的问题多数并不一致，包括着重于血运、创面或是感染，但由于DF宣教工作尚未完善，目前大部分患者及家属对疾病的了解程度仍较低，无法针对性地至相应科室就诊而导致延迟诊治的情况屡见不鲜，同时医院各学科及各级DF治疗中心之间又尚未形成一个完整的沟通平台或体系对患者进行精确转诊。以目前国内现状看，内分泌专业在三级医疗机构中的分布最为完整，与糖尿病患者建立的关系更密切，从患者视角看，内分泌医师的可及性更好，患者通过各级医疗机构内分泌专业作为初次就诊和转运平台，由内分泌科医师对就诊患者进行先期处理和整体评估后将其分诊至DF治疗中心的各个专业科室并进行针对性的诊疗措施，这种形式相对更为实际；另外，也可以慢慢建立一个DF患者网络化综合信息管理平台，将患者信息登记整合后再由此平台对患者进行针对性转诊，例如主要为缺血性的DF患者可转诊至中、高级治疗中心血管外科进行血管重建等操作，待血运问题解决后可转诊至下级DF治疗中心进行长期创面护理，进而尽可能缩短患者创面愈合时间，提高广大DF患者生活质量，从而实现DF的精确诊疗。
3.形成责任、技术、利益三驱动的诊疗体系： 根据我国相关医疗体系，家庭医生签约制服务已覆盖我国大部地区，家庭医生团队作为初级治疗中心应加强对于DF筛查相关知识的教育与培训，同时强化医务人员责任意识，提高初级医务人员筛查工作的积极性。对于中高级治疗中心，建立健全转诊相关体系对于做好DF防治的分级管理工作尤为重要。所谓分级管理也就是指不同级别治疗中心将为患者提供不同的医疗服务，无论是初级中心的教育筛查工作还是中级中心的DF综合治疗均依赖于相关诊疗技术的支持；根据病情需要将患者进行转诊处理，以此形成完整的技术驱动体系。目前中高级治疗中心均具有较完善的收费标准与明细，而对于初级治疗中心筛查工作我国大部分地区尚未形成统一的收费标准，结合地区间差异，加大政府对DF的经费投入，完善费用标准，推动一线筛查工作进行，调动各级中心工作人员的积极性，以此形成责任、技术、利益三驱动的诊疗体系。
三、总结和展望
全国范围内各级足病治疗中心的建立，对DF的预防、筛查以及早期科学规范的治疗尤为关键。尤其是近年来我国交通、网络发展尤为迅速，在强大的5G网络背景下，医疗信息化飞速发展，远程医疗模式逐渐出现在人们的视野，高级治疗中心通过远程视频等方式对患者及初中级保健人员进行教育培训、多学科团队专家为复杂型足病患者给予治疗方案的指导，在一定程度上缓解了我国医疗资源配置不均衡、转诊流程繁杂导致延迟就诊等难题。另外，患者及家属与医师之间的配合度也是影响预后的重要因素，医患之间需要建立良好的新型互动关系。医师积极的指导与患者是否充分理解所教内容、是否成功掌握技巧并坚持也是防治糖尿病足的重要一环。
参考文献略
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