05 利伐沙班在特殊情况下的使用
（二）特殊患者
1 高龄
高龄（≧75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。
☺对于肾功能正常的老年患者，推荐20mg，1次/d；
☺对于Ccr≧50ml/min的老年患者，推荐20mg，1次/d；
☺对于Ccr30～49ml/min的老年患者，推荐15mg，1次/d，应定期监测肾功能。
☺建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。
2 高出血风险患者
对于HAS-BLED评分≧3的患者，建议剂量为15mg，1次/d。
3 肾功能不全
轻度肾功能不全（Ccr50～80ml/min） ：剂量15mg，1次/d，建议每年复查肾功能。
中度肾功能不全（Ccr30～49ml/min） ：剂量15mg，1次/d，建议每半年复查肾功能。
重度肾功能不全：（Ccr15～29ml/min） ：慎用利伐沙班，如需使用，剂量15mg，1次/d，建议每3个月复查肾功能。
Ccr<15ml/min ，不建议使用利伐沙班；对已用药者，如肾功能恶化至Ccr<15ml/min，应停药。
注：Ccr=[（140―年龄）×体重（kg）]/[0.814×血浆肌酐（μmol/L）],女性需乘以系数0.85。
4 肝功能异常
轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。
利伐沙班 禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者，包括肝硬化患者 （Child-Pugh分级B和C）。
5 ACS和PCI患者
非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠脉介入治疗（PCI）患者：
⑴ 房颤患者发作ACS：
服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者，发生ACS时，应暂停利伐沙班，并给予双重抗血小板治疗（DAPT）。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林，在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。
☺对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不推荐溶栓治疗，强烈建议直接PCI治疗；但若只能进行溶栓治疗，待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝：如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。
☺对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。
对于准备行PCI患者：
建议经桡动脉途径，以降低穿刺部位出血风险； 如有适应证或条件允许，建议行球囊血管成形术或裸金属支架（BMS），以减少（长期）三联治疗的必要性； 术中可同时给予静脉抗凝治疗 ，推荐比伐卢定，但术后应立即停药；应尽量避免使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；术后尽量缩短双联或三联治疗时间。
对于多支病变患者，建议行心脏旁路移植术，以避免长期三联治疗。
⑵ 房颤合并ACS的长期治疗：
对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者，可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。
如进行PCI术，根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗（抗血小板联合抗凝治疗）。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月；
药物洗脱支架（DES）治疗3个月，最多6个月]，除非患者缺血性事件残余风险较高。
之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据，但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。
⑶稳定性冠心病（CAD）： 对于CAD患者新发房颤的治疗，可单独给予华法林抗凝治疗，不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。
6 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融：
研究发现，心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。
7 非瓣膜病合并急性缺血性卒中：
⑴ 急性期： 对利伐沙班用药48h内者，不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，可考虑介入治疗进行血运重建。
⑵ 恢复期： 如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时，可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则：TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。
（三）抗凝药物之间的转换
1 由华法林转为利伐沙班：
先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班，2.0～2.5之间，可于次日给予利伐沙班，>2.5时连续监测INR。
2 由利伐沙班转为华法林：
重叠两药，晨服华法林(华法林从标准剂量开始)，晚餐时服利伐沙班，下一次服利伐沙班前检测INR，INR≧2.0时，停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。
3 与静脉或皮下注射抗凝药转换：
用LWMH和磺达肝癸钠者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；静脉普通肝素者，停药后即可给予利伐沙班；如利伐沙班转化为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。
（四）联合用药
1.利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。 必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林（≤100mg/d）合用，不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。
2.利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。
06 利伐沙班的不良反应及处理原则
主要不良反应为出血。 严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。 其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。
1 预防：
应注意评估患者出血风险。 高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素，如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药（如抗血小板药物和非甾体消炎药等），并注意严密临床监测。
2 处理：
发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。
严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃。局部压迫，评估是否需要手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。
危及生命的出血： 停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。
3 药物过量处理：
应首先评估患者是否出血。 无出血的患者，服药后短时间内可使用活性炭或洗胃，监测相关的凝血指标；如发生出血，参考出血的处理。
07 患者的长期管理
患者接受利伐沙班抗凝治疗后 1个月及此后每3个月随访1次 。建议在抗凝专业门诊进行患者随访。
参考文献
[1].利伐沙班临床应用中国专家建议[J].中华内科杂志,2013,52(10):897-902.