非VitK口服拮抗剂（NOAC）使用越来越广泛，这是因为NOAC比华法林易于管理，更加有效，安全性更高。然而，房颤患者使用NOAC严重出血的风险仍然很高，特别是合并症较多、联合使用多种药物或存在药物间相互作用者。
2006年到2009年的两项大型临床试验显示接近2/3的房颤患者（特别是老年人）除了服用NOAC以外，还同时服用超过5种药物。服用NOAC者同时服用其他药物可能会增加血浆药物浓度，增加出血风险。当前，与NOAC相关药物-药物相互作用的数据主要来自动物实验、病例报道和有限的药物代谢学检查。有些药物与NOAC共享代谢通路，比如CYP3A4*制剂抑**以及P糖蛋白竞争剂，这些药物受到了特别关注。比如，酮康唑和克拉霉素增加活性NOAC血浆浓度，增加出血的风险。
然而，多种合并用药以及多种合并疾病会妨碍房颤患者量化NOAC相关出血风险。在临床试验中，一般尽量避免NOAC与其他药物联合使用，这是因为合并用药将改变NOAC血浆水平，增加出血风险。据我们所知，在临床上NOAC联合CYP3A4*制剂抑**或P糖蛋白竞争剂增加出血风险尚未被量化。为此，2017年10月来自台湾的Shang-Hung Chang等在JAMA上公布了他们的研究结果，他们利用台湾NHIA的数据，回顾性分析了非瓣膜房颤患者服用NOAC以及联合服用NOAC共享代谢通路药物12个月的出血风险。
该回顾性研究共纳入了来自NHIA数据库中91330例非瓣膜房颤患者，至少服用一种NOAC比如达比加群、利伐沙班或阿哌沙班。纳入分析的合并用药包括阿托伐他汀，地高辛，维拉帕米，地尔硫卓，胺碘酮，氟康唑，酮康唑，伊曲康唑，伏立康唑或泊沙康唑，环孢菌素，红霉素或卡那霉素，决奈达隆，利福平，苯妥英。
严重出血定义为因颅内出血或胃肠道、泌尿系出血或其他出血住院治疗或急诊室就诊。研究者比较了NOAC合用或不合用这些药物的出血风险。
结果发现NOAC合并使用胺碘酮、氟康唑、利福平和苯妥英会显著增加严重出血风险（皆<0.01）；NOAC合并使用阿托伐他汀、地高辛和红霉素或克拉霉素会显著降低严重出血风险；NOAC合并使用维拉帕米、地尔硫卓、环孢菌素、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑、和决奈达隆发生严重出血的风险没有差异。
最终作者认为对于服用NOAC的非瓣膜房颤患者，与单独服用NOAC相比，NOAC合并使用胺碘酮、氟康唑、利福平和苯妥英与严重出血风险增加有关。因此，临床医生处方NOAC时应该衡量合并用药的潜在风险。
原始出处：
Chang SH1,2,3, Chou IJ3,4, Yeh YH，et al.Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation.JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.