背景意义

原发性醛固酮增多症（PA），是继发性高血压最常见的原因之一，在普通高血压中约占10％，在难治性高血压中高达20％。

PA最常见的亚型是双侧肾上腺增生和醛固酮腺瘤，两者占PA的95%以上，分侧肾上腺静脉取血（AVS）是PA分型诊断的“金标准”，对于患者选择恰当的治疗策略非常重要。

PA的诊断流程

01

初筛

在应用适当降压药的情况下取外周血测ARR（醛固酮比肾素比值）

02

确诊

国内最常应用盐水负荷试验或卡托普利负荷试验进行确诊试验

03

分型

应用CT或MRI，优选CT，进行分型。确定是否存在腺瘤。如存在腺瘤多需进行AVS检查。如未发现腺瘤，则应用螺内酯或依普利酮进行药物治疗。

04

AVS

分侧肾上腺静脉取血，确定腺瘤侧是否为功能优势侧（防止误切）

05

外科手术切除功能性腺瘤

腹腔镜手术为最为常用术式。国内也有应用开腹手术、介入血管栓塞、介入消融、超声消融等技术进行治疗。

何为AVS

肾上腺作为人体内分泌器官之一，分泌的激素如醛固酮、皮质醇等均汇入该侧肾上腺静脉随血液循环运送到外周，正常情况下双侧肾上腺分泌等量的醛固酮、皮质醇。

在PA患者双侧肾上腺皮质醇分泌量还是一样的，但是醛固酮高分泌侧会抑制对侧肾上腺分泌醛固酮，因此病灶侧肾上腺静脉醛固酮会高于正常侧。

AVS，正是建立在上述理论基础上，通过介入插管手段获取双侧肾上腺静脉血样，通过皮质醇进行标化（防止左、右两侧不同部位取血，醛固酮被外周血稀释比例不同，标化的意义在于解决这个问题），是目前作为PA分型及判断优势分泌侧的金标准。

AVS适应人群

2014年AVS共识关于其适用人群推荐：如果考虑行肾上腺切除术，应行AVS；

以下患者可不行AVS：年龄＜40岁且PA表现典型、CT扫描提示明确的单侧肾上腺腺瘤而对侧肾上腺正常;存在外科手术禁忌，例如，老年患者合并多种疾病;可疑肾上腺皮质腺癌;家族性醛固酮增多症Ⅰ(FH-Ⅰ)及FH-Ⅲ。

2016年PA诊治指南关于AVS适用人群推荐：

1. 如果外科手术可行且患者愿意，AVS可由有经验的介入医师完成来区分单双侧病变；

2. 以下患者可不经AVS而直接行单侧肾上腺切除：

年轻患者（年龄＜35岁），伴有自发性低血钾、明显的醛固酮过度分泌［血浆醛固酮浓度（PAC）＞30ｎg/Ｌ］、单侧肾上腺病变且影像学特征和CT扫描上的皮质腺瘤一致。

AVS术前准备

术前所有患者盐皮质受体阻滞剂、高剂量的阿米洛利、排钾利尿剂至少停用4周；β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶*制剂抑**、血管紧张素受体拮抗剂等停用至少2周；

如果患者血压较高，可选用对肾素-血管紧张素系统影响较小的降压药物来控制血压，如非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和a受体阻滞剂。低血钾可抑制醛固酮的分泌，术前纠正低血钾至正常范围。

肾上腺静脉显影 肾上腺静脉显影

AVS项目现状及优势

天津医科大学总医院AVS多学科团队，目前开展经肘正中静脉穿刺AVS项目，主要术者为DSA中心的付殿勋医生。

该技术借鉴中国医学科学院阜外医院经验，成功改良既往经典分侧肾上腺静脉取血技术，术中通过配合不同型号造影导管的精妙使用，一定程度克服右侧肾上腺静脉开口成角过大等解剖因素影响，技术成功率达90%以上。

同时，经肘正中静脉穿刺，患者不需卧床，4个小时即可解除包扎，改善患者检查耐受度及舒适度。