药源性血小板减少，说容易却不简单

本文作者：南方医科大学附属东莞人民医院临床药学科 梁宝方

在ICU临床实践中，遇到不明原因的血小板减少，临床医生往往会主动与临床药师交流药源性血小板减少，并咨询临床药师协助排查可疑的药物。很多药品说明书都提示有血小板减少的不良反应，若单纯根据说明书处理临床用药问题，常常感觉棘手。如何根据药物导致血小板减少的特点，快速定位可疑药物，协助临床医生优化用药方案，是临床药师的职责。笔者就总结临床观察两例使用万古霉素和利奈唑胺导致的药源性血小板减少特点，为临床药师快速筛查导致血小板减少的药物提供理论参考。

表1 2例使用患者万古霉素和利奈唑胺导致的药源性血小板减少特点

血小板减少通常定义为血小板计数<150´109×L-1，在ICU患者中很常见，发生率大约为35-45%，最常见的病因为脓毒症，占据48%，而药源性血小板减少症（Drug induced thrombocytopenia, DIT）约为16%[1]。不同的药物导致血小板减少的发生率不同。一项治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的复杂皮肤软组织感染的研究发现利奈唑胺导致的血小板减少发生率高于万古霉素（4.82% vs 0.75%）[2]。

一般来说，DIT在服用一种以前使用过的药物后2-3天内，血小板计数会迅速下降；或在开始一种新药后7天或更短的时间内发生血小板减少。当药物停止时，血小板计数在1-10天内迅速增加[3]。回顾2例药源性血小板减少的病例，发现使用万古霉素的患者1天后发生血小板减少，停药后3天血小板恢复正常。而使用利奈唑胺的患者在停药13天后，血小板才恢复正常水平。二者诱导血小板减少的不同表现形式是否与机制有关？对此，进行深入的分析。

目前认为DIT的机制主要有免疫性和骨髓抑制性，其中以免疫介导机制多见[3]。多数免疫性血小板减少症发生在用药24 h至7 d以内，骨髓抑制多在疗程后期剂量足够时发病。根据不同的免疫介导可能机制，主要分为6类，包括半抗原依赖性抗体、奎宁类药物、非班型药物、药物特异性抗体、自身抗体、免疫复合物，见表2[4]。

表2 药源性免疫血小板减少症可能的机制

有研究发现万古霉素依赖抗体类似于奎宁等药物引起的血小板减少抗体，这些抗体仅在万古霉素存在的情况下与血小板发生反应[5]。具有万古霉素依赖抗体的患者在接受万古霉素治疗平均8.3天，血小板下降至最低值；停用万古霉素后平均7.2天，血小板恢复至正常。利奈唑胺引起血小板减少症机制尚未完全阐明，研究报道其机制为骨髓抑制[6-7]。利奈唑胺诱导血小板减少发生时间各异，有研究报道50%患者在利奈唑胺开始治疗的11天内发生血小板减少[8]。在防治方面，一般停用万古霉素平均5-6天，血小板减少症得以解决，一旦确定万古霉素诱导的血小板减少，建议患者避免日后再次使用[9]，若长时间持续或伴有出血症状，使用糖皮质激素治疗、静脉给予免疫球蛋白、甚至考虑血浆置换。利奈唑胺诱导的血小板减少一般在停药7-10天左右恢复[10]。维生素B6可治疗个别利奈唑胺诱导的贫血和血小板减少，然而进一步的研究不支持其获益[11]。

除了万古霉素和利奈唑胺引起血小板减少，临床中常见的诱导小板减少的药物还有哪些？它们的机制又是怎样？根据Up To Date，对临床常见的药源性血小板减少及其机制作一总结，具体见表3。

表3常见的药源性血小板减少及其机制

参考文献

[1] Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care[J]. Crit Care Med,2000,28(6):1871-1876.

[2] Bounthavong M, Hsu DI. Efficacy and safety of linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) complicated skin and soft tissue infection (cSSTI): a meta-analysis[J]. Curr Med Res Opin,2010,26(2):407-421.

[3] Visentin GP, Liu CY. Drug-induced thrombocytopenia[J]. Hematol Oncol Clin N Am, 2007,21(4):685-696, vi.

[4] Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia[J]. N Engl J Med, 2007,357(6):580-587.

[5] Aster RH. Drug-induced immune cytopenias[J]. Toxicology,2005,209(2):149-153.

[6] Green SL, Maddox JC, Huttenbach ED. Linezolid and reversible myelosuppression[J]. JAMA, 2001,285(10):1291.

[7] Tajima M, Kato Y, Matsumoto J, et al. Linezolid-Induced Thrombocytopenia Is Caused by Suppression of Platelet Production via Phosphorylation of Myosin Light Chain 2[J]. Biol Pharm Bull, 2016;39(11):1846-1851.

[8] Nukui Y, Hatakeyama S, Okamoto K, et al. High plasma linezolid concentration and impaired renal function affect development of linezolid-induced thrombocytopenia[J]. J Antimicrob Chemother, 2013,68(9):2128-2133.

[9] Mohammadi M, Jahangard-Rafsanjani Z, Sarayani A, et al. Vancomycin-Induced Thrombocytopenia: A Narrative Review[J]. Drug Saf, 2017,40(1):49-59.

[10] Rao N, Ziran BH, Wagener MM, et al. Similar hematologic effects of long-term linezolid and vancomycin therapy in a prospective observational study of patients with orthopedic infections[J]. Clin Infect Dis, 2004,38(8):1058-1064.

[11] Plachouras D, Giannitsioti E, Athanassia S, et al. No effect of pyridoxine on the incidence of myelosuppression during prolonged linezolid treatment[J]. Clin Infect Dis, 2006,43(9):e89-91.

[12] Drug-induced immune thrombocytopenia. Up To Date, Apr 2020.

欢迎领取执业药师备考“*药炸**包”，包含：

1、《诀战药考》（1本）：内含2888个口诀，记忆性式背诵

2、《药考达人命题手册》（1本）：近5年真题详解解析，提前把握考题趋势

3、《360黄金考点》（4本）：62位名师联名打造，直击85%的考点

4、《密押三套卷》（1本）：真题混编模拟题，提高应试效率技巧

5、《考点地图》（4本）：理清章节脉络，一扫即可学习

最重要的是你需要花1分钱，便可把这11本书抱回家！