编译：月下荷花 来源：肿瘤资讯
概论
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是来自胃肠道的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，发生率1/100000/年，中位发病年龄60-65岁。
儿童GIST极为少见，以女性多见，缺少KIT和PDGFRA突变，多中心胃损害，可有淋巴结转移。
临床表现
1. GIST可发生在胃肠道任何部位，多见于胃60%，小肠30%，12指肠4%-5%，直肠5%，结肠和阑尾1%-2%，食管＜1%。
2. 与GIST相关的综合征，包括Carney三联征，发生于SDHB缺陷GIST，表现为胃GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤；Carney-Stratakis 综合征，由SDH亚单位A、B、C、D突变导致GIST和副神经节瘤；神经纤维瘤病1型，野生型，多中心GIST，主要发生于小肠。
3. 多数胃GIST为惰性经过，小于2cm时多为良性；肠GIST侵袭性强；结直肠GIST多发生于直肠，具有侵袭性。
诊断
1. GIST质软而脆，EUS-FNA活检优于经皮活检，减少出血和播散风险；已发生转移的疾病采取经皮活检是可行的。
2. 腹部增强CT/MRI、PET用于GIST的诊断、分期、治疗反应评估和随访。
3. 形态学是诊断GIST的标准，免疫组化和分子遗传学检查有助于诊断。
4. 97%的GIST表达CD117，99%的GIST表达DOG1，81%的GIST表达CD34 。
5. KIT突变对GIST是否具有恶性潜能无预测作用。
6. 胃/小肠GIST恶性潜能评估
7. 强烈推荐KIT(80%)和PDGFRA(5-10%)突变检查，野生型要加查SDH胚系突变、BRAF和NF1突变以及免疫组化检查有无SDHB表达。
8. 无KIT和PDGFRA突变的野生型患者，大部分为SDH功能性失活，免疫组化缺少SDHB表达，称为SDH缺陷GIST，多发生年轻患者，多发部位为胃，通常生长缓慢，但易发生转移，通常对伊马替尼耐药。
9. KIT外显子11突变GIST，90%对伊马替尼有反应；KIT外显子9突变GIST，50%对伊马替尼有反应；KIT的少见突变包括外显子17和13；多数PDGFRA突变影响外显子18，对伊马替尼有反应，但D842V例外。
分期 | AJCC第７版
治疗
1. 对可手术的GIST要力争切缘阴性，镜下阳性者通常不行二次切除。因GIST质脆，术中尽量保证假包膜不破碎，对病理性增大淋巴结应考虑切除，GIST易发生肝脏和腹腔播散，较少发生淋巴结转移。
2. 手术并非治愈性，至少50%患者术后转移或复发，5年生存率约50%，高危GIST中位复发时间2年。
3. 伊马替尼术前治疗GIST 目的在于：
（1）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地保留器官功能，降低手术风险，提高病人术后生存质量；
（2）对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性；
（3）减少术后复发转移的可能。
4. 术前伊马替尼治疗会影响复发风险评估，术前治疗时应密切监视以免疾病快速进展为不可切除。
5. 术前伊马替尼治疗时间不确定，以最大改善为宜，通常连续2次CT无继续改善为准，需6-12个月；亦可在可切除时随时考虑切除；或有出血及其它症状时考虑切除。
6. 胃GIST 的腹腔镜手术治疗推荐：
（1）肿瘤直径2-5 cm；
（2）肿瘤位于腹腔镜下易操的部位（如胃大弯、胃底体前壁）；
（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长；
（4）无胃外侵犯和腹腔转移征象的局限性胃GIST。其他部位GIST，在具有丰富腹腔镜经验的中心可考虑施行。
7. 偶然发现不足2cm的GIST治疗有争议，有症状者手术完全切除是主流方法；对胃的小GIST而且无高危EUS特征时可予监控（高危指边界不规则、囊性回声、溃疡、回声不均质、局部强回声灶）。
8. 对术前伊马替尼治疗者，术前停用，术后只要能耐受口服药即可立即重新开始治疗。
9. 术前采用舒尼替尼或瑞格非尼治疗者，至少术前1周应停用，术后恢复后重新开始治疗。
10. 术后伊马替尼用于中高危复发风险GIST，高危者应考虑36个月的治疗。
原发GIST切除术后危险分级
11. 不可切除或转移性GIST一线给予伊马替尼治疗，耐药后可给予舒尼替尼治疗，瑞格非尼用于伊马替尼和舒尼替尼耐药后GIST。
12. 2002年FDA批准伊马替尼治疗不可切除/转移GIST，某些情况下伊马替尼800mg/日优于400mg/日，现阶段亦可用于术前可切除GIST。
13. 2006年舒尼替尼获FDA批准用于伊马替尼耐药GIST，37.5mg/日，SDH缺陷GIST获治疗反应可能性更高。
14. 伊马替尼和舒尼替尼耐药后可采用瑞格非尼治疗，160mg/日，连续3周，休息1周。其它可能有效药物还包括尼洛替尼、达沙替尼、帕唑帕尼和索拉非尼。
15. 原发耐药指伊马替尼治疗最初6个月内出现疾病临床进展的证据，常见于KIT外显子9突变接受400mg/日治疗或PDGFRA外显子18D842V突变或缺少可鉴定的KIT或PDGFRA突变者（多为SDH缺陷GIST）。
16. 继发耐药指使用伊马替尼超过6个月，初始治疗有反应或病情稳定，随后出现病情进展，多数因为KIT继发突变肿瘤克隆的过度生长所致，可将剂量增至800mg/日或转为舒尼替尼治疗。
17. 转移性GIST使用伊马替尼治疗时每3个月评估一次，如可切除则可考虑切除。
18. 伊马替尼耐药后停用可出现“再燃”现象，说明部分肿瘤细胞对伊马替尼仍有治疗反应。
19. 至少伊马替尼和舒尼替尼治疗失败后可再重新使用伊马替尼，可改善PFS和DCF。
20. 对转移性疾病只要疾病稳定且患者可耐受，推荐持续TKI治疗，因医学原因短暂1-2周停用对治疗无负面影响。
随访
不论是完全切除、不完全切除还是转移性GIST均应每3-6个月随访一次。
参考文献
1. NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017）》
2. 胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识（2015）
3. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013）
4. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up
5. Asian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Stromal Tumor
