先生，女士您好；我们是XX便利店的业务人员，感谢您从百忙之中抽出时间来填写这份关于XX便利店客户满意度的调查问卷，为了更好的了解您对便利店的认识和需求，以便我们为您提供更贴心的服务，感谢您的积极配合！
1. 您的年龄是？
18岁以下
18～25
25～35
35～60
60以上
2. 您的收入？
2000以下
2000—3000
3000—5000
5000以上
3. 您的职业是___？
学生
自由职业者
普通员工
私营企业主
办公白领
其他
4. 您多久去一次便利店呢？
一月几次
一周几次
一年几次
每天都去
5. 您比较喜欢去去的便利店是？
全家
7-11
美宜佳
喜乐多
其他
6. 你去便利店一般会选择购买哪些东西？
小百货
小零食
饮料
烟
日用品
7. 您去便利店的价格满意吗
满意
一般
不满意
8. 你希望在便利店得到哪些服务？
彩印冲印
各类充值卡
代缴各种费用
牛奶定购
代购车船票
体育彩票
代收发快递
9. 您认为便利店作哪些方面改进可以吸引你来便利店购物？
调低价格
改善购物环境
改善服务态度
增加新服务，新商品
24小时服务
其他
10. 您希望何种形式的售后服务
积分卡
促销活动
产品回馈
社区内免费配送
11. 您对我们便利店的商品质量的评价是
很满意
满意
一般
不满意
12. 你对我们便利店售后服务的评价是
很满意
满意
一般
不满意