导言
淋巴母细胞淋巴瘤（Lymphoblastic lymphoma，LBL）是一种在临床上相对少见的高度侵袭性淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的2%-4%，可根据其免疫表型分为T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）和B淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL/ALL）。其中T-LBL/ALL占所有淋巴母细胞淋巴瘤的85%-90%，且其预后较B-LBL/ALL更差。近年来随着医学研究的不断进步以及新的治疗手段的不断涌现，T-LBL/ALL的缓解率和总体生存率逐渐提高，同时也对其病理诊断提出了更高的要求。本文中我们将通过一例病例与大家分享T淋巴母细胞淋巴瘤的诊断及思考。
病例信息
此病例中的患者为6岁女童， 6个月前发现左颈部包块，当时包块无明显生长，无不适症状，在当地进行多次B超检测后考虑淋巴结炎，未作治疗。2个月前出现乏力，未予重视。就诊前两天出现低热现象，且同时发现肿块有增大，因此进行了手术切除肿块。手术取活检进行病理检测。病理报告提示：送检（颈部）淋巴组织中偶见少部分区域有残存少量淋巴滤泡结构，大部分区域淋巴结结构消失，可见淋巴细胞样细胞呈弥漫分布。免疫组化结果为CD99、CD3、CD5阳性， CD38、MPO呈散在阳性，增殖指数高（Ki67阳性率60%）。同时CD20、PAX5、MUM1、TDT、CD34、CD10、CD21、BCL6、C-myc、CyclinD1阴性。结合免疫组化结果，考虑部分性非霍奇金淋巴瘤可能性大，但IHC指标欠典型，故需要进行会诊。北京某医院进行的会诊对IHC结果进行了再一次的判读，且加做了一些指标。其中部分指标与初诊的结果略有不同，前后重点指标的结果总结于下表：
根据上述的信息，北京某医院会诊意见为：非霍奇金淋巴瘤，WHO分型为T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。
T-LBL/ALL所需的进一步鉴别诊断
针对这一病例的诊断已经结束了吗？我们认为不然。
在我们的日常病理诊断中，我们会将早期前T淋巴母细胞白血病这一亚型，和T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病伴髓系表达，在做出T-LBL/ALL后进一步加以说明。并且，需要与混合表型急性白血病（T/髓）加以辨别诊断，除外以上类型才能做出单纯T-LBL/ALL的病理诊断。
由于每种疾病种类乃至亚型的分类对应的临床治疗、化疗方案均有所不同。这也正是“没有精准诊断就没有精准治疗”这一概念的最好体现。下面我们就来分述这几种不同分型T-LBL/ALL的鉴别诊断。
早期前T淋巴母细胞白血病（early precursor T-lymphoblastic leukemia, ETP-ALL）
此亚型仅表现出有限的早期T分化，在免疫表型和遗传学上保留了某些髓系和干细胞特征。淋巴母细胞表达CD7、cCD3，可以表达CD2和/或CD4，并表达一个或多个下列髓系或干细胞标志：CD34，CD117，HLADR，CD13，CD33，CD11b或CD65，但不表达CD1a和CD8。常见下列髓系相关基因突变：FLT3，NRAS/KRAS，DNMT3A，IDH1及IDH2，典型T-ALL相关基因（NOTCH1或CDKN1/2）突变则比较少见。
T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，伴髓系表达 和 混合表型急性白血病之间的鉴别
关于这两种分型的鉴别，我们常参考白血病免疫学分类欧洲协作组所制定的评分系统(EGIL 评分标准，见图1)。根据EGIL标准,当髓系和一个淋巴系谱中得分均大于2分时，诊断为双表型白血病。其中在使用单克隆抗体时， MPO,CD3,CD79a和TdT的阳性阈值是10%。而其它标记物超过20%细胞阳性，则认为该标记物是阳性的。
图1
同时，我们也会参考WHO中关于各系别标记物的表述（如图2），其中髓系的标记物为MPO阳性或单核细胞分化标志（NSE、CD11c、CD14、CD64和溶菌酶）至少2种阳性；T系标志物为CyCD3阳性或sCD3阳性；B系标记物则相对复杂，需CD19强阳性，伴CD79a、CyCD22和CD10至少1种强阳性；或CD19弱阳性，伴CD79a、CyCD22和CD10至少2种强阳性。
图2
针对该病例的进一步鉴别诊断
让我们再次回到开头所提到的病例中来。该患者可以被归为早期前T淋巴母细胞白血病（ETP-ALL）吗？在我们对患者再次判读及加做的免疫组化中，MPO（10%-20%）及CD8（20%）均有表达，因此不符合ETP-ALL的特征。
那么在T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病伴髓系表达以及混合表型急性白血病中，其更符合哪一种呢？通过免疫组化结果（见图3）我们可以看到，患者MPO、溶菌酶、CD13阳性，CD33弥漫强阳性。结合EGIL 评分标准，我们认为诊断为混合表型急性白血病，T/髓系更为准确。
图3
结语
近年来，淋巴瘤临床诊治与基础研究均取得了长足的进步，推动着淋巴瘤病理分类不断向前演进，淋巴瘤的病理诊断需要组织病理、细胞形态、流式、遗传、分子多实验室信息的综合分析才能得出精准诊断。而病理实验室良好的制片质量、规范的判读标准及清晰的鉴别思路是精准诊断的基础。只有精准的诊断才会有精准的治疗，才会让病人更好的获益。让我们携手进步！共同战胜疾病，为患者减轻痛苦！