肺栓塞是最危险的急症之一，其临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊极高。本例患者一开始考虑心肌梗死可能，后结合患者临床表现及相关检查等，仔细剖析病情，确定肺栓塞诊断。经过积极治疗，患者病情好转。一起来看下吧！
【病史】
男性，44岁，因“发作性头晕、心悸1个月，加重23小时”于2014年11月3日17：58入院。
现病史
患者自2014年10月初开始，无明显诱因出现头晕、心悸，自觉心动过速，具体心率不详，无胸闷、胸痛、呼吸困难、黑矇、晕厥，不伴恶心呕吐，无出汗乏力等症状，休息后约10分钟左右可缓解。
10月8日开始，患者无明显诱因出现与运动无关的胸痛，伴胸闷，放射到后背部，且疼痛与体位变换有关，休息后约5~6分钟症状可缓解，未在意。
11月3日7：00左右，患者再次出现头晕、心悸，伴胸闷，持续不缓解，急就诊于当地医院，症状未见缓解，来我院急诊科。心电图示：窦性心动过速，出现SⅠQⅢTⅢ，V1~V4导联T波低平倒置；心肌酶示：CK 275 U/L（↑），CK-MB 18 U/L，*NTT**-HSST 0.289 ng/ml（↑）；D-二聚体0.8 μg/ml（↑）。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg后收入院。
既往史
既往高血压病史6年，血压最高达150/110 mmHg，服用硝苯地平缓释片60 mg bid，血压可控制在130/100 mmHg左右；糖尿病病史1年，血糖最高20.08 mmol/L（空腹），行胰岛素治疗（重组人胰岛素注射液，20 U bid），空腹血糖控制在7.7 mmol/L左右。
个人史及家族史
吸烟史20余年，7~8支/日，无饮酒史。否认药物、食物过敏史。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。
【体格检查】
P 110次/分，R 22次/分，BP 134/103 mmHg，体重80 kg，平卧位，口唇、颜面及四肢末梢略发绀。双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界不大，心率110次/分，律齐，肺动脉第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动正常，生理反射存在，病理发射未引出。
【诊疗经过】
入院后完善相关检查：（1）血气分析：pH 7.503（↑），二氧化碳分压 （PCO2）24.8 mmHg（↓），氧分压（PO2）67.7 mmHg（↓），氧饱和度（SO2）92.5%（↓），肺泡动脉氧分压差 [（PO2（A-a）]53.0 mmHg（↑）；（2）D-二聚体（D-Dimer）0.9 mg/L（↑）；（3）血浆纤维蛋白降解产物（FDP）20 mg/L（↑）；（4）N端B型钠尿肽原（NT-proBNP）4175 pg/ml（↑）；（5）糖化血红蛋白7.8%；（6）血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血脂未见异常。
入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死；（2）高血压2级（极高危组）；（3）肺栓塞不除外。
入院后，给予阿司匹林肠溶片100 mg po qd、替格瑞洛 90 mg po bid、瑞舒伐他汀钙片10 mg po qn、依诺肝素40 mg ih q12h、酒石酸美托洛尔25 mg po bid、硝苯地平缓释片30 mg qd。2014年11月4日行肺动脉CTPA示左、右肺动脉主干及其分支肺栓塞（图1）。超声心动图示右心增大，肺动脉频谱异常，注意肺栓塞。
图1.肺动脉CTPA示左、右肺动脉主干及其分支肺栓塞
修正诊断：急性肺栓塞。给予阿替普酶50 mg静脉溶栓，之后依诺肝素80 mg ih q12h。复查血气分析：pH 7.5（↑），PCO225.2 mmHg（↓），PO264.9 mmHg（↓），SO294.5%（↓），PO2（A-a）50.0 mmHg（↑）。患者仍觉活动后胸闷，于2014年11月5日行肺动脉造影、肺动脉血栓导管碎解及血栓抽吸，术中测肺动脉压为60/27 mmHg，手推造影剂，可见肺动脉近段多处充盈缺损，先后送入7F长鞘，反复捣碎、抽吸，抽出大量新鲜血栓。再次造影后见肺动脉充盈缺损明显减轻（图2）（图3），测肺动脉压为47/8 mmHg。其后给予阿替普酶50 mg+生理盐水50 ml，2小时静脉泵入。泵入完毕后给予依诺肝素80 mg ih q12h，加用华法林抗凝。术后1周复查肺动脉CTPA示左、右肺动脉主干血栓消失，远端分支少许血栓（图4）。病情好转出院。
图2.左肺动脉造影见明显充盈缺损
图3.捣碎、抽吸后造影肺动脉显影
图4.术后1周复查肺动脉CTPA左、右肺动脉主干血栓消失，远端分支少许血栓
病例提供：沈阳军区总医院 陈火元 朱鲜阳
心在线 专业平台专家打造
编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩