保险公司不承担鉴定费和诉讼费 (保险公司未如实告知拒赔)

2021年7月5日17时30分,在北城区建华南路6号院3号楼前,徐某骑自行车由北向东行驶,尚某某驾驶事故车辆由南向北停车等候放行,徐某车到达事故车辆前时,尚某某起步向前行驶,车辆左前部与徐某车右侧接触,造成两车损坏,徐某受伤。交管部门认定尚某某负事故全责,徐某无责。事故车辆登记在唐某某名下,该车在中保财险公司投保交强险及商业三者险50万元,事发在保险期间。

保险公司未做说明的免赔,保险公司未告知保险责任

事发当日,徐某至北京医院就诊,经诊断为腰1压缩性骨折、多发皮肤软组织挫裂伤、右颞叶高密度影。此后徐某多次至中国中医科学院望京医院、北京弘医堂中医医院就诊。徐某因就医产生医疗费,据发票核算共3980.88元。

原告徐某向法院起诉请求:要求尚某某、唐某某、中保财险公司赔偿医疗费3980.88元、精神损失费60000元、护理费50000元、营养费10000元、交通费及打印复印快递费410元、残疾赔偿金163036元、鉴定费4350元。

一审法院认为,交管部门认定尚某某负事故全责,故徐某因此产生的合理合法损失,根据已查明的保险情况,应先由中保财险公司在交强险范围内赔偿,不足部分由中保财险公司在商业三者险范围内赔偿,再有不足的由尚某某赔偿。唐某某作为事故车辆的登记所有权人,对事故的发生不存在过错,不承担赔偿责任。

徐某主张的医疗费有诊断证明和医疗费发票为证,一审法院根据票据核算后支持3980.88元。残疾赔偿金应按照2021年全市居民人均可支配收入75002元标准计算,核算后一审法院支持150004元。精神损害抚慰金据徐某伤残等级酌情支持5000元。护理期一审法院采纳鉴定意见支持1人护理150天,酌情按照每日150元标准计算,共支持护理费22500元。据徐某伤情,一审法院支持营养期60天,酌情按照每日50元标准计算,共支持营养费3000元。鉴定费有发票为证,一审法院支持。交通费系徐某就诊所需,一审法院支持300元,打印复印快递费于法无据,一审法院不予支持。尚某某垫付徐某的医疗费1261.7元,一并处理,由中保财险公司直接给付尚某某。

保险公司未做说明的免赔,保险公司未告知保险责任

一审法院:一、中保财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内在保险范围内赔偿徐某残疾赔偿金150004元、护理费22500元、交通费300元、精神损害抚慰金5000元、医疗费3980.88元、营养费3000元,共计184784.88元;二、尚某某于判决生效之日起十日内赔偿徐某鉴定费4350元;三、中保财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内在保险范围内赔偿尚某某垫付的医疗费1261.7元;四、驳回徐某的其他诉讼请求。

一审判决后,原告徐某不服提起上诉。

二审认为,《中华人民共和国保险法》第六十六条规定:责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,除合同另有约定外,由保险人承担。故根据该条法律规定,诉讼费用原则上由保险人承担,除非保险人与投保人就此另有约定。本案中,尚某某上诉主张案涉诉讼费用应由中保财险公司在商业三者险限额内负担,中保财险公司抗辩称双方订立的商业三者险合同中第二十四条第(七)项约定了保险人对诉讼费用的免责事项。尚某某对此不予认可,主张中保财险公司未向其告知免责条款的内容,其也不清楚该条款的含义,该条款不产生法律效力。综上,本案二审争议焦点为:案涉保险合同第二十四条第(七)项关于诉讼费用的免责条款是否对本案当事人产生法律效力。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。根据该条法律规定,二审认为:

第一,关于案涉保险合同第二十四条第(七)项是否属于格式条款的问题。格式条款系为重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。本案中尚某某采用电子投保的方式在中保财险公司投保了商业三者险,案涉保险合同第二十四条第(七)项系中保财险公司为了重复使用而预先拟定,在订立合同时亦未与尚某某就此进行协商,故该合同条款属于格式条款。

第二,关于案涉保险合同第二十四条第(七)项是否存在免除保险人责任内容的问题。该条款所载“下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿:……(七)律师费,未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费;……”等内容,系免除了保险人中保财险公司应根据《中华人民共和国保险法》第六十六条之规定承担诉讼费用的责任。中保财险公司在本案中亦据此主张诉讼费用属于其责任免除范围,故该第二十四条第(七)项应属免责条款。

第三,关于中保财险公司是否已就案涉保险合同第二十四条第(七)项履行提示及明确说明义务的问题。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定:保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条规定:通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条规定:保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

本案中,中保财险公司作为提供免责条款的一方,在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人尚某某注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人尚某某作出明确说明。中保财险公司主张诉讼费用不属于其赔付范围,应就其已依法履行提示及明确说明义务承担举证责任。

保险公司未做说明的免赔,保险公司未告知保险责任

关于提示义务问题。中保财险公司向尚某某提供的电子保单后附保险条款,其中责任免除部分第二十四条第(七)项的字体已作加黑处理,可以认定中保财险公司履行了法律规定的提示义务。

关于明确说明义务问题。首先,从保险条款的列明方式来看:案涉保险合同条款共计15页,涵盖机动车商业保险条款等诸多内容,第二十四条第(七)项所在的责任免除部分亦占用篇幅较长。同时,保险条款的专业性较强,投保人在购买保险时难以理解与其有重大利害关系的免责条款,故法律规定保险人作为提供免责条款的一方,应主动履行将免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人进行明确说明的义务。这既是保险法最大诚信原则的体现,也符合签约双方的实际情况。

其次,从电子保单的投保方式来看:本案线上投*过保**程中,保险人与投保人非面对面签约。这便利了双方的签约操作,提高了签约效率,但对于保险人明确说明义务的履行,法律规定并未因此降低要求。保险人作为提供免责条款的一方,通过短信、电话、网页等线上方式对免责条款予以说明之程度,不应低于线下投保签约时明确说明义务的标准。无论何种签约方式,保险人均需确保投保人已了解保险合同中免责条款的内容,并理解其含义。本案中,尚某某采用电子投保的方式在中保财险公司投保了商业三者险,中保财险公司向尚某某履行对免责条款的明确说明义务,不应当低于法律规定的明确说明义务的标准。

最后,从举证责任来看:法律规定,保险人对其履行明确说明义务负举证责任。现根据在案证据情况,中保财险公司未能举证证明其在尚某某电子投*过保**程中,曾以书面、口头或者其他形式对免责条款进行了明确说明,亦未能举证证明尚某某对其履行明确说明义务进行过确认。故中保财险公司应承担相应的不利后果。

综上所述,根据本案现有证据,难以认定中保财险公司已就案涉保险合同第二十四条第(七)项向投保人尚某某履行了明确说明义务,故该条款对本案当事人不产生法律效力,诉讼费用应由中保财险公司负担。另,本案诉讼过程中因鉴定徐某伤残等级、护理期及护理人数产生的鉴定费,属于解决本案争议所发生的必要的、合理的费用。中保财险公司与尚某某未就该费用另行约定,案涉鉴定费亦应由中保财险公司负担。故尚某某的上诉请求,于法有据,二审予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第(二)项之规定,判决如下:

裁判结果一、维持北城区人民法院(2022)民初33911号民事判决第一项、第三项;二、撤销北城区人民法院(2022)民初33911号民事判决第二项、第四项;三、驳回徐某的其他诉讼请求。

保险公司未做说明的免赔,保险公司未告知保险责任

鉴定费4350元,由中保财产保险股份有限公司负担(徐某已预交,中保财产保险股份有限公司于本判决生效后七日内支付给徐某)。

一审案件受理费5676元,由徐某负担1997元(已交纳),由中保财产保险股份有限公司负担3679元(于本判决生效后七日内交纳)。

二审案件受理费50元,由中保财产保险股份有限公司负担(于本判决生效后七日内交纳)。