编译：王强 来源：肿瘤资讯
Seisen等在美国临床肿瘤学会（ASCO）官方期刊Journal of Clinical Oncology发表文章，阐明pT3/T4和/或pN+的上尿道尿路上皮癌（UTUC）经根治性肾输尿管切除后行辅助化疗（AC）会有总生存（OS）获益。尽管只是一项回顾性研究，但这却是迄今为止对这一组肿瘤的最大规模研究，在确定辅助化疗作用方面的确值得赞扬。有鉴于此，Journal of Clinical Oncology专门刊发了印度塔塔医学中心Biswas等就该文写给编辑的信，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
Biswas等在信中写道，根治性手术仍是UTUC的主要治疗方法，且目前尚无随机试验数据可证实辅助化疗的作用。缺乏随机研究的情况下，积极尝试大规模回顾性研究常常可以针对临床实践中具有挑战性的问题得出结论，尤其是那些病变罕见（如UTUC）而难以进行前瞻性研究时。
不过，方法学的局限性及解读偏倚可能会影响研究结果、从而难以得出明确结论。最近一项meta分析结果表明，对于局部进展期或淋巴结阳性UTUC来说辅助化疗相比观察组而言在总生存方面具有一定获益，但该分析纳入的仅有一项小规模（n=36）前瞻性非随机研究，其余仅是小规模回顾性研究。另外两项针对UTUC的研究也表明辅助化疗后生存方面无差异。鉴于Seisen等人的研究是回顾性研究，虽然作者尽力避免，还是无法抵消统计学方面固有的选择性偏倚。很明显，辅助化疗组的患者比预期设计的要更加适合该方案：年轻患者比例较高（77.8% vs. 50.4%）、Charlson合并症指数为0的比例较高（73% vs. 65.3%）。Charlson合并症指数并非一个合适的指标，因为它并未纳入体能状态，而这一点对于肿瘤患者治疗决策来说至关重要。该研究的作者也并未报告肾功能的情况，这一点对于用什么化疗方案、化疗剂量、以及化疗相关毒性来说都很关键。该研究中患者的年龄中位数为71.7岁，这一年龄组应用含顺铂的化疗方案一般相关毒性较明显；此外，根治性肾输尿管切除后肾功能一般会降低。
对于临床决策的制定来说，重要的是在治疗获益与毒性及成本效益之间达到可接受的平衡，且通过毒*药性**物进行辅助治疗尽力取得总生存方面边际获益的同时，生活质量也是一个重要方面。不过，Seisen等人的研究中，两组患者均未纳入任何生活质量数据。该研究也并未表明淋巴结进行了充分切除，而这一点肯定与术后情况及预后有关，也会影响后续辅助治疗决策的制定。该研究中，pT3/T4Nx的患者有45.7%未知其淋巴结情况，而淋巴结情况肯定会影响总体预后，也会引出一个重要问题：UTUC患者辅助化疗如果有获益的话，那么相对N+患者而言是否在T分期较高组获益更高？因为Seisen等注意到pT3/T4Nx组相比pT3/T4N0组和任意T、N+组而言辅助化疗的效果不是那么明显。最后，选择研究终点时一定要极为慎重。研究终点应有临床意义、临床上可重现、解决一到两个特殊的研究问题。辅助治疗中应用的任何药物都会改善无病生存（DFS），因为这类药物会杀死镜下可见的残余癌细胞，且如果所有残余肿瘤细胞均对这一药物敏感、则会转化为OS获益。不过，如果残余的镜下可见癌细胞群具有耐药克隆，则即使DFS出现改善、也不会出现OS获益。OS还受包括后续多线治疗在内其他几个因素的影响，且Seisen等的研究也并未报告DFS、或后续多线治疗的相关细节。
总之，无随机临床试验数据的情况下，辅助化疗在根治性肾输尿管切除术后的作用与辅助化疗在膀胱尿路上皮癌中的作用一样，都是有限的。一项设计良好的前瞻性随机研究，关键是有临床意义的主要终点和次要终点（尤其是患者报告的临床结局）及生活质量数据。应探索新辅助情况下化疗有无生存获益的可能，正如II期试验EA-814所计划的那样；同时未来也应探索不适用顺铂的局部进展期或淋巴结阳性UTUC患者应用免疫检查点*制剂抑**（PD-1及PD-L1*制剂抑**）的效果。
参考文献
Biswas B,Ganguly S,Ghosh J,et al.Adjuvant Chemotherapy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: Is There Sufficient Evidence?[J].Journal of clinical oncology,2017,():JCO2017728600.
DOI:10.1200/JCO.2017.72.8600
official journal of the American Society of Clinical Oncology
