上回书说道，口服乙肝抗病毒药期间应该注意“原发应答不佳”和“耐药”的问题，希望能够解除一些患者朋友的疑虑。请见我的上一篇头条号文章——“孩子静悄悄，肯定在作妖：口服乙肝抗病毒药如何避免耐药和副作用”。
老话讲得好，“是药三分毒”，这是在提醒我们注意防范药物的副作用，可惜很多人迷信世上真有“纯天然、无任何毒副作用”的药物，并且趋之若鹜，在家里囤一大堆慢慢吃，可惜这样的药物只存在于广播里和山东卫视。
有的朋友吃药前爱看说明书，这是一个好习惯，但是看完说明书之后就不敢吃药了，这就不好办了。
实际上，说明书上面列出的副作用越多，说明药物生产厂家越正规，在药品上市之前、之后进行的临床观察比较规范，对不良反应的记录比较认真。尤其是进口药品，说明书经常是厚厚的一叠，正反面小字印刷，密密麻麻，药物不良反应的部分动辄三四千字，一二十种副作用，详详细细，甚至列出各种不良反应的发生率。让人不得不佩服厂家的认真规范和国外药品监管的力度。医生在使用国产药物之前，查阅该种药物对应的进口药品的说明书，是每天都有的常规动作。
说明书上的恩替卡韦不良反应
医生的作用，就是帮助患者正确理解药物的副作用，权衡副作用和治疗效果这架天平，指导患者如何防范副作用，简介副作用的发生率，判断是不是已经有了副作用。如果没有医生，患者只看说明书吃药，说明书上那么多副作用，往往造成患者感觉“无药可吃”，不敢吃药，耽误病情。
反观中成药的说明书，通常只有单页，反面一片空白，不良反应一栏，经常是“尚不明确”。不信你可以搜搜内蒙神药——鸿茅药酒的说明书，不良反应：“尚不明确”。这可是“国家中药保护品种”，这是药，不是普通的酒类饮品。
鸿茅药酒不良反应
造成这一现象的原因，和我国长期单独设置“中医药管理局”有关。数十年以来，监管机构对中药和西药的准入，有意设置高低不同的门槛。这种区别对待，造成大量“神药”快速合法上市，同时造成我国患者急需的抗肿瘤药、抗丙肝病毒药、以及HPV疫苗长期被挡在国门之外，患者只能去香港、韩国高价买药，或者冒着吃到假药的风险联系印度药代购。现在这种情况有改善的希望，但是仍不容乐观。
对于乙肝口服抗病毒药来讲，虽然副作用比干扰素小很多，发生率也低很多，但是这个药一吃就是很多年，长期积累的不良反应仍然不可小觑。
合起来讲，
NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（主要见于ADV治疗）、低磷性骨病（主要见于ADV和TDF治疗）、肌炎（主要见于LdT治疗）、横纹肌溶解（主要见于LdT）、乳酸酸中毒（可见于LAM、ETV和LdT）等，应引起关注。建议NAs治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK、乳酸脱氢酶明显升高或血磷下降，并伴相关临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力、骨痛等症状的患者，应密切观察，一旦确诊为药物相关的肾损害、低磷血症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。
——引自《慢性乙型肝炎防治指南》，中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会
分起来说，
1.拉米夫定：肌炎/横纹肌溶解，乳酸酸中毒，胰腺炎。
在乙肝口服抗病毒药五朵金花中，拉米夫定的安全性算是比较好的，对于孕妇的安全性也比较好，但是拉米夫定耐药率高，，，，，，
吃拉米夫定两年后4.1%患者出现肌酸激酶升高，这是一个肌肉组织受损伤的标志，如果持续上升，需要注意肌炎/横纹肌溶解的问题，但是考虑到这个比例比较低，吃拉米夫定的患者不用太担心“肌炎/横纹肌溶解”的问题。
拉米夫定导致的乳酸酸中毒主要见于失代偿期肝硬化患者，一般患者不需要考虑。
导致的胰腺炎非常少见，我们科室从来没见过。
总体而言，吃拉米夫定的朋友们可以不必过于担心副作用的问题。
2.替比夫定：肌炎/横纹肌溶解，乳酸酸中毒，周围神经病变。
肌炎/横纹肌溶解的问题和拉米夫定相似，但是发生率更高，是一个需要注意的问题。吃替比夫定两年后12.9%的患者肌酸激酶升高，这是一个肌肉组织受损伤的标志，如果持续上升，需要注意肌炎/横纹肌溶解的问题。需要比吃拉米夫定的患者更加注意肌肉方面的问题。
替比夫定导致的乳酸酸中毒主要见于失代偿期肝硬化患者，一般患者不需要考虑。这一点和拉米夫定一样。
周围神经病变，主要见于联用干扰素加替比夫定的患者，一般吃替比夫定的患者不用考虑这方面的问题。
总体而言，吃替比夫定的朋友，应该每半年检查一下肌酸激酶（CK），这是抽血检查的项目，和我们专科的医生一说，他们都知道怎么开检查申请单。
3.阿德福韦：肾脏受损，低磷血症/骨病，乳酸酸中毒。
吃阿德福韦5年以上，需要注意肾功能受影响和磷、骨质疏松的问题。
我现在正好收治一位吃阿德福韦8年的患者，非常典型的缺磷，骨质疏松，腰椎扁了，没到压缩性骨折的程度，但是也不轻。
乳酸酸中毒的问题，主要见于失代偿期肝硬化患者，一般患者不需要考虑。
建议吃阿德福韦的患者朋友，如果超过两年，需要每半年查查尿常规，抽血查肾功能、血磷、血钙，去骨科拿个探头在胳膊上按一会，测测骨密度。
4.恩替卡韦：乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒，主要见于失代偿期肝硬化患者，一般患者不需要考虑。这样说起来，恩替卡韦基本上没有需要普通患者密切关注的副作用。我知道，我只要一说某个药没有副作用，就会招来一堆喷子，，，毕竟恩替卡韦的说明书上还列着一大堆副作用呢，，，我只能说，看说明书请抓重点，不抓重点，会让人无药可吃，，，
5.替诺福韦：肾脏受损，低磷血症/骨病，乳酸酸中毒。
和阿德福韦的主要副作用基本一致。其实大家看看名字就知道了，阿德福韦、替诺福韦名字差不多，副作用也差不多，只是替诺福韦的副作用发生率比阿德福韦更少。拉米夫定、替比夫定名字差不多，副作用也差不多，拉米夫定副作用发生率比替比夫定更低。
建议吃阿德福韦的患者朋友，如果超过两年，需要每半年查查尿常规，抽血查肾功能、血磷、血钙，去骨科拿个探头在胳膊上按一会，测测骨密度。
现在有了TAF（tenofovir alafenamide），是替诺福韦的前体，2016年美国FDA刚刚批准的，“据说”比替诺福韦抗病毒效果更好一点，比替诺福韦的副作用更小，现在我国CFDA还批准该药上市，连临床试验都没有。但是有些患者已经能买到了。关于TAF，我们以后开专题讲讲，请关注我的头条号即可。
以上就是吃乙肝抗病毒药期间，需要防范的主要副作用，以及防范的措施，定期检查的周期和项目。
但是，不要忘记了吃乙肝抗病毒药最大的副作用——不能停药！不能停药！不能停药！
很多厂家已经把这一条放在说明书的开头，黑体加粗，还加上大黑框，生怕患者看不到。
进口恩替卡韦说明书
关于停用抗病毒药以后怎么办，以及发生了耐药以后怎么办，我们下次开讲！
最后，再次恳请朋友们对我的文章多多评论，收藏，转发！前段时间我病房有位肝衰竭的病号病情太重，没时间回复大家的评论，我看已经攒了一百多条了，我今天开始可以回复大家的评论了，每問必复！因为我那位肝衰竭的患者已经大有起色了，希望我们共同为她祈福！